肺栓塞的早期诊治策略
时间：2005年3月3日12点~14点
地点：北京大学人民医院
参加人员：急诊科朱继红主任医师，高占成副主任医师，陈江天副主任医师，
刘元生副主任医师，周倩云住院医师,双庆翠进修医师及其他医护人员。
讨论主题：肺栓塞的早期诊治及其相关问题
周倩云介绍病例：
患者男性，20岁，主因“胸闷、胸痛2小时伴晕厥3次”于2004年10月9日下
午3:50来我院急诊科就诊。送诊途中“120”急救人员查心电图示窦性
心动过速伴完全性右束支传导阻滞。来急诊时血压测不到，下午4点心电监测结果为：心
率131次/分，呼吸24次/分，血压117/68毫米汞柱，血氧饱和度100％。查体除脉
搏细速及双肺呼吸音粗外，其他未见异常体征。急诊查血气分析：pH值为7.349，
二氧化碳分压为30.7毫米汞柱，氧分压为80.5毫米汞柱；心电图示窦性心动过速；
床旁胸片未见活动
性病变；心梗三项示肌红蛋白升高，心肌肌钙蛋白I及肌酸磷
酸激酶同功酶-MB正常。当班医生考虑为“心肌炎”，给极化液营养心肌及抗炎、
补液治疗，1小时后患者症状无明显缓解，下午5:30疑诊肺栓塞，在抗凝同时紧
急行胸部增强CT检查，检查回报：左、右肺动脉主干栓塞。查D-二聚体含量大于
2000纳克/分升。急诊予组织溶酶原激活剂溶栓，患者症状很快缓解。追问病史，
患者平时经常长时间上网，近1个月来自觉左下肢间断肿胀、疼痛，未在意。查
双下肢静脉彩超示左下肢股静脉、股深浅静脉及静脉血栓形成，经溶栓、抗凝
治疗后患者病情稳定。复查胸部CT示栓塞面积明显缩小，复查下肢静脉彩超示股
浅静脉部分再通。后逐渐过渡为口服华法令抗凝至病情好转出院。
■提高诊断意识
朱继红：急性肺栓塞发病突然，病情凶险，但若诊断及时，患者常可治愈。
因此，及早识别和诊断肺栓塞对挽救患者生命至关重要。此患者为在校大学生，
临床表现为反复晕厥，结合患者年龄较轻、心率增快、肌红蛋白升高及血氧分压
不是很低等特点，当班医师考虑心肌炎有一定的临床根据。但动态观察患者心电
图：患者送诊途中“120”急救人员查心电图为完全性右束支传导阻滞，心率较
快，来急诊时复查心电图仅表现为窦性心动过速，右束支传导阻滞消失，提示当
时右心负荷急剧增加。患者血气分析结果亦是提示肺栓塞的另一条线索。首先，
对于一个既往无慢性心肺疾病的年轻患者，80.5毫米汞柱的血氧分压是不正常的。
另外，容易忽视的一个事实是患者当时为吸氧状态，在此状态下血氧分压不高可
推断吸氧前患者肯定存在缺氧。血气分析示pH值降低，宜提示缺氧导致代谢性酸
中毒。其次，与低氧血症相比，二氧化碳分压降低对肺栓塞诊断的敏感性及特异
性均较高。据我们对我院既往确诊的60例肺栓塞进行的临床分析表明，血二氧化
碳分压小于35毫米汞柱时诊断肺栓塞的敏感性可达到92％。
陈江天：心肌炎常表现为各种心律失常，如
室性早搏、房性早搏、左束支传
导阻滞或ST-T段抬高等，此患者诊断心肌炎证据不足。我们应该明白，心电图检
查在肺栓塞的诊断方面是一把双刃剑，分析正确可及时诊断，分析不当反而会导
致误诊。典型肺栓塞的心电图表现在临床上真正出现的几率只有3.8%。相反，其
他提示右心负荷增加的心电图表现，如V1-4导联T波倒置或新近出现的右束支传
导阻滞等，却常是诊断肺栓塞的重要线索。
刘元生：近年来随着人们警惕性的提高，肺栓塞的诊断率明显上升。因肺栓
塞发病凶险，临床表现多种多样，因此，对于突然发生胸痛、呼吸困难或晕厥的
患者，均应考虑到急性肺栓塞的可能，应详细询问病史，寻找诊断线索。因急性
肺栓塞75％~90%的栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），因此，对晕厥或胸痛为
主诉的患者，应重视DVT病史的询问和客观检查的获取。
■合理选择检查手段
朱继红：肺栓塞的诊断手段有很多，临床医师在实际工作中应合理选择。心
电图、血气分析是急症患者的必做检查，对诊断肺栓塞有提示意义。D-二聚体升
高提示体内有血栓形成继发纤溶亢进，临床上无特异性，但对诊断肺栓塞有排除
意义，D-二聚体小于500纳克/分升一般可排除近期急性肺栓塞。超声心动图能评
价右心负荷的情况，对临床划分次大块肺栓塞有
参考价值。急诊床旁超声心动图在诊断急性肺栓塞方面具有较大的应用前景。
放射性核素通气/灌注扫描诊断肺栓塞的敏感性较高，但通气、灌注需隔日进行，
耗时太长，对急诊患者不适用。肺动脉造影是公认的诊断肺栓塞的金标准，但因
其有创性，且费用昂贵，目前国内应用尚较少。对于急诊患者，胸部增强CT可作
为确诊的首选手段，它具有无创、快捷、可靠等优点。
■综合治疗
朱继红：临床上有两种疾病需先治后诊，即急性
心肌梗死和急性肺栓塞。临
床一旦高度怀疑上述两种疾病，应即刻给予抗凝治疗，然后再进行确诊检查。一
旦确诊大块肺栓塞，如无溶栓禁忌证，应立即溶栓，而次大块肺栓塞是否需溶栓
治疗，目前观点不统一。我个人认为，此类患者如无溶栓禁忌证，仍建议给溶栓
治疗。溶栓的过程其实也是激活内源性凝血机制的过程，因此，溶栓后必须抗凝。
关于抗凝开始的时机，可依据血凝分析结果，溶栓后活化部分凝血活酶时间测定
值降至正常值1.5~2.5倍时开始。抗凝时程根据患者基础病因不同而定，此病例
肺栓塞病因为左下肢深静脉形成，其抗凝治疗应至少在半年以上，随访下肢静脉
血栓情况，如持续存在血栓，则需终生抗凝。
高占成：患者来急诊时有血压下降改变，提示栓塞面积较大。由外周静脉溶
栓，起效较慢，如情况允许，可考虑导管介入溶栓。因患者有下肢深静脉血栓，
抗凝时间至少在半年以上，更重要的是，应寻找血栓形成的原发病，可查抗心磷
脂抗体等进一步除外凝血机制异常。对于肺栓塞患者是否需要放置腔静脉滤网，
我个人认为应慎重处理，首先，放置腔静脉滤网是否有效与下腔静脉的宽度有关，
下腔静脉太宽滤网可能会脱落，而太窄滤网可能会刺破血管壁。另外，如放置下
腔静脉滤网，患者需终生抗凝，而患者为年轻患者，终生抗凝对其今后的用药会
有所限制。
双庆翠:据询问，该患者在发病前有长期不间断在计算机前工作的历史，这
样容易导致下肢血流淤滞，继发
高凝状态，形成血栓。但对如此年轻的患者来说，
正常情况下肺栓塞的发生率毕竟很低，因此，临床上要警惕其是否存在其他基础
疾病，如抗心磷脂抗体综合征等疾病，在治疗PE的同时应给予进行有关检查。
■未解决的问题
朱继红：关于肺栓塞溶栓的时程及药物剂量，目前尚无成熟的指南。
周倩云：有文献报道，肺栓塞溶栓后心电图表现T波倒置加深提示溶栓成功，
其机理不明。本病例溶栓前V1-3导联T波倒置，溶栓后T波倒置加深，QT间期延长，
溶栓后第二天T波倒置达最大程度，QT间期为0.620ms，之后T波倒置逐渐变浅，
其改变机理及意义目前尚不明确。
本报实习记者应庆
::相关评论::::相关文章::没有相关文章::推荐文章::
