术后发生肺栓塞的治疗对策

时间 : 2009-12-06 15:55:36 来源：www.chinapvd.com

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最新动态术后发生肺栓塞的治疗对策时间：2006-5-7　　点击：次

（一）急性肺栓塞发生机制与相关脏器

急性肺栓塞发生的原因，其90％以上是下肢或盆腔内静脉形成的血栓。凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三要素。手术创伤使静脉血栓易形成要素的叠加而引起的院内发生几率高于院外。

肺栓塞在临床的各学科均可见到，但应指出发生几率高的科室是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等术后患者。院内发病不仅易引发医疗纠纷，作为预防对策向患者及家属也应做好充分的术前说明。

急性肺栓塞由于血栓大小的不同，堵塞肺血管床的大小、程度及时间的不同，临床表现呈多样变化，较为复杂，从临床上完全无症状出现到猝死的发生，呈现较宽的临床表现谱，其中急性大面积肺栓塞的患者，往往处于休克状态或发生猝死。

血栓堵塞主肺动脉模式图

（二）急性肺栓塞的治疗

急性肺栓塞的早期治疗，采用肝素抗凝和尿激酶、t－PA静脉溶栓，其中相当比率的患者得到很好的治疗。但发病后出现心跳骤停、休克、致死性肺栓塞，或外科术后数日的病例，静脉溶栓难以奏效或溶栓禁忌。

介于内科药物溶栓和外科手术治疗之间的导管介入治疗方法，最初始于1971年。近年来介入诊断治疗技术的发展，不同类型的导管应运而生，应用导管治疗肺栓塞成为可能。

1．介入性治疗的适应症

1998年召开的国际肺栓塞的学术会上，巴黎大学Sors教授提出适合于急性肺栓塞介入方法治疗的适应症：

（1）急性大面积肺栓塞

（2）血流动力学不稳定

（3）溶栓疗法失败或禁忌症

（4）经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者

（5）具有训练有素的导管实施队伍

2．介入性治疗方法的种类

（1）经皮导管溶栓术

目前欧美国家导管溶栓，除使用普通右冠状动脉造影导管或猪尾导管外，使用专用溶栓导管，使用的压力枪产生较高的压力，导管插入血栓内部后的溶栓效果更佳。

（2）经皮导管吸栓术

日本报道的肺动脉内吸栓术，主要使用PTCA导管，肺动脉造影完成后，用8F的导管置于肺动脉每的血栓部位，用注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，反复数十次才能完成吸栓。这种吸栓特点是使用常规导管，方法简便易行，但所需时间长。现欧美国家多采用专用的吸栓导管和专用吸碎栓导管。

（3）经皮导管、导丝、球囊碎栓术

通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使用导管、导丝或球囊将堵塞肺动脉的血栓碎裂，使肺动脉血流再通。血栓破裂后，小血栓游离至末稍肺动脉。肺动脉是血栓自溶能力较强的脏器，如果能保留主肺动脉或肺动脉干的血流，末稍小血栓可通过自溶使血流再通，这是本方法实施的原理。

（三）导管介入治疗的效果

导管介入治疗急性肺栓塞，其对象一般均为危重患者，临床大样本报道少见。德国报道204家医疗中心的综合治疗，以1001例大面积型肺栓塞为对象的MAPPET研究表明：症状愈重，其导管治疗的实施率亦愈高，其中接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11％，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达45％。结果表明急性大面积肺栓塞采用介入治疗的有效性和重要性。实施介入治疗的患者中，合并右心功能不全的占1.7％，合并低血压的占1.3％，合并心源性休克的占2.9％，合并循环功能障碍的占6.8％。

危重急性肺栓塞患者，采用介入治疗手段有明显的临床效果。日本报道12例急性大面积肺栓塞患者导管吸栓术实施成功后，肺动脉的收缩压由58.3mmHg降至36.9mmHg，心搏出量动4.1L/min增加至4.8L/min，表明有适应症的患者介入治疗愈早，其预后愈佳。

发病初期病情危重的急性肺栓塞患者，如果能渡过急性期，其预后较好，早期导管介入治疗对改善患者的临床表现和维持血流动力学的稳定有积极的意义。