浅析肺栓塞的误诊原因摘要肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，在发达国家它的死亡率占全部疾病死因的第三位［1］，仅次于肿瘤和心肌梗死。长期以来，我国医学界一直将肺栓塞视为少见病，以致在临床上造成大量的肺栓塞病人被漏、误诊，许多病人因此而致残、致死。近年来随着人们对肺栓塞的不断熟悉及研究，表明肺栓塞在我国并非少见，并且发病率还呈上升趋势。本文从临床实际出发，阐述肺栓塞的误诊原因。1对肺栓塞缺乏正确熟悉1.1对肺栓塞的危险因素未予重视如有近期创伤、手术、脑卒中、恶性肿瘤、静脉炎和下肢静脉曲张、长期卧床、近期经静脉操作史以及既往有静脉血栓病史等危险因素的高发人群；有可能发生肺栓塞的包括充血性心力衰竭、心肌梗死、风湿性心脏病、肾病综合症等内科基础疾病；如肥胖、高龄、口服避孕药、长途旅行、静脉血栓栓塞症家族史等临床病史。多数肺栓塞患者存在一种以上的危险因素［2］，但这些危险因素缺乏特异性，往往被临床医生忽略。1.2临床医生经验不足，对原有疾病的忽然变化未能做出合理的解释，对病情复杂、危重、紧急及原有疾病，只考虑对症治疗，无暇考虑行肺栓塞有关检查。对肺栓塞的病理生理改变及所致的临床症候群熟悉不足。肺栓塞的病理生理改变与栓子大小、阻塞血流的范围和部位以及原有的心肺储备能力有关。肺栓塞后受机械、神经反射和体液因素的综合影响，肺血管阻力和肺动脉压增高，引起一系列血流动力学改变，所导致的临床症状酷似冠心病
心绞痛、心肌梗死、脑供血不足等疾病，易造成临床上的误诊。2对肺栓塞的临床表现缺乏正确熟悉有些临床医生对肺栓塞的熟悉仍停留在“胸痛、呼吸困难、
咳血三联征”的老观念上，事实上典型的肺栓塞三联征症状不足30%［3］。肺栓塞主要取决于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状，重者15～16个肺段，可发生
休克或
猝死。肺栓塞的临床表现多样，如原有疾病忽然变化：呼吸困难加重或创伤后出现呼吸困难、胸痛、咳血等；原因不明的呼吸困难；忽然发生的晕厥；低热、心悸、烦躁、发绀；心力衰竭，对洋地黄制剂反应较差等。而这些表现在临床上不具有特异性，与其他疾病很难鉴别，易造成误诊。3对相关辅助检查缺乏正确熟悉3.1肺栓塞典型心电图表现包括电轴右偏，顺钟向转位和右束支传导阻滞，最常见也是最早出现的是窦性心动过速，也可以发生各种快速房性心律失常。肺栓塞患者50%以上出现心电图右心室负荷过重的表现，而正常人群中仅有不足12%的人有相同的表现，有时候心电图改变不够典型、稍微，或仅有V1～V3QRS波粗顿、挫折。肺栓塞心电图变化与冠心病、心肌炎类似，加之它们的临床表现也有相同之处，常造成误诊［4］。3.2肺栓塞胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，未受累部分呈现纹理相应增多。肺梗死时可发现肺四周浸润性阴影，外形不一，常累及肋膈角，也可出现盘状肺不张，系继发性肺小叶血液填充影，患侧膈肌抬高及
胸腔积液。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横经可增宽、正常或变细。超过80%的急性肺栓塞患者X线胸片出现异常［2］，但缺乏特异性表现，易于其他心肺疾病混淆，易造成临床误诊。3.3放射性核素肺扫描是安全、无创及有价值的肺栓塞诊断方法肺灌注扫描的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段性分布诊断价值受限。肺灌注扫描的假阳性率较高，如肿瘤、气胸、胸腔积液、慢性肺部炎症、慢性阻塞性肺疾病、心衰等均可引起放射性灌注缺损。为减少肺灌注扫描假阳性率，可同时做肺通气扫描提高诊断的准确性。3.4经胸与经食管二维超声心动图能直接和间接显示肺栓塞征象，前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞，后者为右室扩大，室间隔左移，左室变小，呈“D”字型，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣反流等［5］。3.5增强CT扫描有相当好的诊断价值［5］其直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺动脉、左右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区或变实组织与非变实组织间于肺灌注期可呈玛赛克征。增强CT扫描的敏感性逊于放射性核素肺扫描，尤其是小片肺栓塞，CT敏感性较差。3.6肺动脉造影是诊断肺栓塞最可靠的方法有价值的征象有：肺动脉内充盈缺损；肺动脉分支完全阻塞；肺野无血液灌流；肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查有一定危险性，非凡是并发肺动脉高压的患者，致残率为1%，死亡率0.01～0.5%［5］。因此，在决定实施肺动脉造影前，应权衡利弊，慎重考虑。3.7血浆D-二聚体的含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感度超过90%［2］，但特异性较低。但检查血浆D-二聚体对急性肺栓塞的排除诊断意义较大，酶联免疫吸附法测定血浆D-二聚体小于500ug/L可基本除外急性肺栓塞。血气分析：Stein等［6］在PIOPED研究中证实，768例肺栓塞患者中，既往无心肺疾病病史者，38%血气正常，既往有心肺疾病病史者，14%血气分析结果正常。提示低氧血症结合临床应高度支持肺栓塞诊断，但血气分析结果正常不能除外肺栓塞诊断。参考文献1.程显声，何建国.肺栓塞：652.谢万木，王辰.肺血栓栓塞征的诊断思路与治疗策略.新医学，2005；365473.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病组.慢性阻塞性肺病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002;4534.房芳.肺栓塞心电图变化及其
