面对肺栓塞的挑战：急诊医师该做什么？

时间 : 2009-12-06 08:31:29 来源：www.healthoo.net

[摘要]

面对肺栓塞的挑战：急诊医师该做什么？

●在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60％死于肺栓塞，误诊率高达70％。●肺栓塞在我国一直被认为是少见病，近10年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势。●笔者在英国学习期间发现，他们对于肺栓塞的诊疗流程比较成熟，值得我们借鉴。诊疗新观念国际上在循证医学的基础上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程要求医生对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，并根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。（见后表）根据国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表，如果临床评分＜2.0，则认为肺栓塞临床可能性小；评分结果＞6.0肺栓塞临床可能性大；评分结果在2.0～6.0，考虑肺栓塞临床可能性为中度，需要临床医师进一步排查。此方法简便易行且实用，深受国外医生欢迎。血浆D－二聚体（D－Dimer）是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，敏感性高，但特异性不强。如D－Dimer低于500μg/L，可排除急性肺栓塞诊断。因此，在英国医院生化室也测定血浆D－二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。影像学检查中，X线胸片可为诊断提供初步线索，典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影，有少至中量胸腔渗液。CT肺动脉造影（CTPA）可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选，并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞，而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位等情况。通气－血流灌注比值显像（V/Q）可发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损，对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值，但笔者认为V/Q显像不适用于急诊。超声心动图对病情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值，可列入首选，在患者就诊2h内完成。肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，但属于有创检查，应严格掌握适应证。治疗原则&