肺栓塞

同济大学附属上海市肺科医院肺循环中心蒋鑫刘岽荆志成

MRA可能成为肺栓塞诊断新方法前瞻性肺栓塞（PE）诊断调查-Ⅲ（PIOPED-Ⅲ）的研究目的是，评价钆增强磁共振联合静脉造影显像（MRA）在诊断PE中的作用和安全性。初步结果显示，与传统CT肺动脉造影相比，MRA可获得相同质量的影像学资料，可降低患者因射线辐射或造影剂注射引起风险的可能性，可获得肺通气血流分布资料，并可有效评价右心功能。因此，对PE临床风险度评分较低的疑诊患者，MRA可能具有较高的筛查价值和较低的临床风险；该技术可能成为PE诊断新方法，但其长期安全性尚待进一步证实。CTPA的适应证和方法获优化美国一项回顾性研究显示，对急性PE患者，若初次评估Wells评分＜4分且D-二聚体水平＜1000ng/ml[酶联免疫吸附法（ELISA）]，可排除PE（阴性预测值=1.0），无需行CT肺血管成像（CTPA）检查；若Wells评分＞4分且D-二聚体水平＞3000ng/ml，则PE的可能性较大（阳性预测率达72%），可能需行CTPA确诊。另一项回顾性研究纳入2006年7月至2008年11月间美国东北部医院6303例CTPA检查患者。结果显示，608例患者（10%）被诊断为PE，其中68例（11%）为假阳性或可能假阳性。在这些假阳性患者中，多数为亚段肺动脉栓塞（48/68，68%）。研究者认为，造成假阳性的主要因素包括动作、心跳和气流伪影等在内的技术性原因。这提示，对经CTPA检查而被怀疑为亚段肺动脉栓塞的患者，临床医师需结合其他临床特点进行综合判断以确定诊断。肺动脉内碎栓联合溶栓的疗效和安全性获确认印度学者的一项研究显示，在急性大面积或次大面积PE患者溶栓后，若血流动力学指标未恢复正常或具溶栓禁忌证时，首选肺动脉内血栓切除术；不具备手术条件或能力的中心可行经皮肺动脉内碎栓术。在一项以6例初次溶栓治疗失败的亚急性PE患者为对象的研究中，首先使用5F多功能导管行肺动脉碎栓术，在部分阻塞动脉血流恢复后，再给予尿激酶和（或）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行24小时溶栓。结果显示，该方法可使患者肺动脉收缩压显著下降。另一项研究显示，在对30例急性PE患者使用经皮肺动脉内碎栓术联合溶栓治疗24小时后，大多数患者的肺动脉血流、心率和肺动脉收缩压都较治疗前显著改善。呼吸睡眠障碍可能增加静脉血栓事件发生风险对美国200多万例呼吸睡眠障碍者进行的回顾性研究显示，患者发生PE、深静脉和静脉血栓形成的比例分别为1.03%、1.17%和1.94%；阻塞性睡眠低氧状态、肥胖和低通气综合征是发生静脉血栓事件的危险因素，且在＜60岁的女性中尤为突出。该结果提示，需提高预防呼吸睡眠障碍患者（尤其是中青年女性）发生静脉血栓的意识。磺达肝葵钠可更好地预防静脉血栓事件发生美国的一项前瞻性、多中心、开放性临床研究显示，与依诺肝素抗凝治疗的门诊患者相比，磺达肝葵钠组患者发生静脉血栓事件（30天内）的比例无显著差异（4.6%对5.9%）。多因素回归分析提示，与依诺肝素相比，磺达肝葵钠可更好地预防静脉血栓事件（30天内）发生，且出血事件发生率无显著差异。血糖水平可能成为PE患者预后预测指标葡萄牙一项回顾性临床研究显示，在住院期间，入院时血糖水平＞250mg/dl急性PE患者的死亡率显著高于血糖较低者（25%对8.9%）；多元回归分析显示，血糖水平较高者发生心原性休克、需正性肌力药物或机械通气支持的比例亦显著高于血糖低者。PE延长恶性肿瘤患者住院时间美国一项研究显示，PE在泌尿生殖系恶性肿瘤患者中发病率最高，而在乳腺癌和肺癌患者中发病率相对较低；与非恶性肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者发生中央性PE的可能性显著增加（63%对32%）；PE使恶性肿瘤患者的住院天数显著多于非恶性肿瘤患者。新闻发布采编肺移植受者VTE发生率高美国得克萨斯州卫理公会派教徒医院（MethodistHospital）和贝勒医学院（BaylorCollegeofMedicine）研究者对肺移植受者进行了一项回顾性研究。在52例移植受者中，男性和白人所占的比例分别为71%和56%，平均年龄56.3岁。最常见的移植前诊断为肺纤维化（46%）和慢性阻塞性肺疾病（COPD，29%）。结果显示，在上述患者中，静脉血栓栓塞症（VTE）发生率为19.2%（n=10），其中4例患者发生单纯深静脉血栓（DVT）、3例发生DVT和PE、3例发生单纯PE。在所有被评估的变量中，仅移植前肺纤维化与VTE发生独立相关，DVT预防缺乏则未达到统计学差异。他汀类药物可预防VTE发生在美国阿尔伯特・爱因斯坦医学中心（AEMC）进行的一项病例对照研究中，研究者回顾性调查了593例心肌梗死或缺血性卒中患者的VTE发生、VTE危险因素及他汀类药物使用情况，其中，从未使用过他汀类药物或治疗时间＜2个月者被归为非他汀组。患者平均年龄为67.8岁，女性和非洲裔美国人所占比例为52%和77%。结果显示，VTE总发生率为13%；他汀组患者VTE发生率显著低于非他汀组患者（8.3%对26.3%，P＜0.001）；经校正VTE危险因素（吸烟、肿瘤史、活动量少）后，他汀类药物仍与低VTE发生风险相关[相对危险度（OR）：0.27；95%可信区间（CI）：0.16～0.44；P＜0.001]；与标准剂量相比，大剂量（40mg/d）他汀类药物可更显著地降低VTE发生。上述结果提示，他汀类药物可能预防动脉粥样硬化患者发生VTE。延长血栓预防时间可使髋（膝）关节置换术患者获益美国一项研究显示，与接受延长血栓预防治疗组患者（1055例，≥15天）相比，行全膝关节置换术（TKR）和全髋关节置换术（THR）的短期血栓预防组患者（2140例，≤14天）的VTE、DVT、PE和严重出血事件发生率分别是前者的3、2、6、4倍。该研究提示，延长血栓预防时间可使行TKR或THR的患者受益。慢性咳嗽可能与维生素B12缺乏相关意大利研究者比较了在补充维生素B12前后，不明原因慢性咳嗽患者上下呼吸道对组胺的反应及咳嗽阈值。在40例患者中，25例有维生素B12缺乏，15例对照者则无营养缺陷。结果显示，维生素B12缺乏组患者的胸廓外气道和咳嗽阈值显著低于对照组，但两组间的支气管阈值无显著差异；补充维生素B12可显著提高维生素缺陷组患者的组胺阈值。该结果提示，当发现不明原因慢性咳嗽患者时，应检查其是否存在维生素B12缺乏。（杜卉）

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