超声心动图在与急性心肌梗死混淆的急性肺栓塞患者诊断中的价值

　　Valueofechocardiographyindiagnosisofacutepulmonary　　embolismconfusedwithacutemyocardialinfarctionZhangBaowei，HePing，ZhangJunhua　　（DepartmentofCardiology,theFirstHospitalofBeijingMedicalUniversity,Beijing100034）　　【Abstract】　Objective　Toassessthevalueofechocardiography（ECHO）inthediagnosisofacutepulmonaryembolism（APE）confusedwithacutemyocardialinfarction（AMI）.Methods　SevenpatientswithAPEwhowereoriginallymisdiagnosedasAMIinemergencyroomwereincluded,withmeanageof（65.4±7.2）years.Serumenzymes,cardiactroponinT（TnT）determination,electrocardiogram（ECG）weredoneseriallyinaccordancewithAMI.PaO2,bedsideECHOandventilation/perfusionlungscanwereperformedinallpatients.Results　　PatientswithAPEhaddifferentdegreeofhypoxia,andECGshoweddynamicST-TchangesinleadsV3R～5RandV1～3insomepatients.LDHandHBDHelevationwerethemainenzymaticmanifestations,accompaniedbyabnormalityofTnT.ECHOshowedpulmonaryhypertensionandrightheartoverload.TheincidenceofsyncopeandrecurrenceofembolismincreasedifECHOissignificantlyabnormal.Conclusion　（1）APEmaybeconfusedwithAMI.EarlydifferentialdiagnosisofAPEandAMImaybequitedifficultinsomepatientsevenifbloodgasanalysis,ECGanddeterminationofserumcardiacenzymesorTnTwereavailable.（2）ECHOwasanimportantmethodintimelydiagnosingAPE.　　【Keywords】　Acutepulmonaryembolism　　Acutemyocardialinfarction　　Echocardiography　　急性肺栓塞（APE）是危重的血栓栓塞性疾病，本文对7例曾拟诊为急性心肌梗塞（AMI）由急诊收住CCU的APE患者资料进行了分析，评价有关APE诊断方法，尤其是超声心动图的临床价值。　　对象与方法　　自1997年4月至1998年12月急诊以AMI收住CCU，经检查确诊为APE的患者7例，平均年龄65.4±7.2（53～74）岁，其中男5例，女2例。所有病例均因持续性胸闷、气短，心电图（ECG）疑诊为心肌缺血或心肌梗塞，或快速心肌钙蛋白T（TnT）/肌酸磷酸激酶（CK）测定阳性而以AMI收住CCU，其中2例伴有晕厥。所有患者均按AMI观察，包括临床表现、血清酶谱、TnT测定，同时进行血气分析、床旁超声心动图检查，一周内进行了同位素肺通气灌注扫描，2例患者行下肢静脉同位素扫描、5例行下肢血管超声多普勒检查。2例行冠脉造影、肺动脉造影，1例行同位素心肌显像以助明确诊断。　　结　　果　　1.发病前相关疾病情况：单纯大隐静脉曲张1例，大隐静脉曲张并PTCA术后（9天）1例，下肢浮肿并左下肢静脉血栓1例，单纯下肢浮肿1例，甲状腺术后（3天）并双下肢静脉血栓1例，AMI住院治疗后（36小时）1例，股骨颈骨折后（4小时）1例。　　2.心电图V3R～5R及V1～3导联改变：7例中5例V1～3导联T波有低平、双相或倒置改变。对5例患者V3R～5R导联的ST-T改变进行了观察，4例有明显的T波倒置，其中一例患者有典型的ST段升高、回降、T波倒置的动态演变，而冠脉造影显示其相关冠脉正常。　　3.动脉血气分析：患者均有不同程度的低氧血症，平均PaO268.2±15.4（48.4～90）mm!Hg,PaCO236.0±6.1（29.4～46.6）mm!Hg,SaO2（92.4±5.4）%,pH值7.43±0.05（7.38～7.53）。　　4.血清酶学及TnT结果：所有患者LDH和HBDH均明显升高，分别为（369±94）IU/L和（330±55）IU/L,3例患者CK和MB轻度升高（432～695）IU/L及（26～30）IU/L，6例患者TnT异常。除1例患者发生在AMI后外，其余病例血清酶及TnT均无AMI动态演变规律。　　5.超声心动图结果：所有患者入CCU后很快行床旁ECHO检查，除1例患者AMI后左室下壁、后壁节段性运动异常外，其余6例左室壁未见节段性运动异常。7例中5例患者右房扩大，其中4例并右室明显扩大、右室壁运动减弱而近心尖部运动尚正常、室间隔运动平坦、胸骨旁左室短轴切面左室呈“D”型、下腔静脉扩张淤血；此4例中2例曾有晕厥史，2例治疗过程中再次栓塞。7例均有不同程度的三尖瓣返流，除1例频谱不清晰外，其他6例三尖瓣返流速度平均为（2.95±0.48）m/s，估算肺动脉收缩压（49.0±13.3）mm!Hg。　　6.同位素肺通气灌注扫描：除1例骨折后患者仅表现一个肺节段通气灌注不匹配外，其余6例均显示多个肺节段8.3±3.2的灌注减淡或缺损，提示多发性肺栓塞　　讨　　论　　由于部分APE患者缺乏特异的临床表现，有时与AMI易混淆，本文对APE和AMI患者常用的某些实验室检查进行分析，判断其临床实用价值。　　1.低氧血症：由于APE时肺通气/血流比例失调，患者可出现Ⅰ型呼吸衰竭，表现为血氧分压（PaO2）、氧饱和度下降，而无二氧化碳潴留甚至伴过度换气。本研究中患者均有不同程度的低氧血症，可见其为APE的重要表现，在患者有胸闷气短等症状，并低氧血症时应注意有无APE。但AMI患者在出现心功能障碍、肺淤血而影响肺换气功能时，也可出现不同程度的低氧血症，提示低氧血症并非APE特异或确诊的指标［1］。　　2.ECG改变：本结果显示：APE患者ECGV3R～5R和V1～3导联可有不同程度的ST-T演变，二者可能均反映了右心室负荷异常，临床易与右心室、前间壁心肌缺血或心肌梗塞混淆。　　3.APE与心肌损伤：本研究表明APE时以LDH及其同功酶HBDH明显升高为主，提示肺组织缺血缺氧，发生损伤。同时反映心肌损伤的CK-MB及TnT也可升高，表明APE继发心肌损伤。APE时心肌损伤的原因是多方面的，低氧血症、低血压心肌灌注下降、右室压力负荷过重、心肌耗氧增加而加重心肌缺血缺氧均影响心肌细胞的代谢。虽然AMI时血清酶或TnT升高有其特殊的演变规律，但在某些患者尤其在发病早期仅凭一次或几次检测结果也难以明确鉴别APE与AMI。　　4.超声心动图在APE诊断中的作用：本研究中将ECHO作为CCUAPE与AMI患者重要的鉴别诊断手段之一，对APE的正确诊治提供了重要依据。AMI时超声心动图有其典型的节段性室壁运动异常表现，而APE时由于右室后负荷明显增加，耗氧量增加，体循环低灌注，冠脉灌注下降，导致右心功能不全，尤其在较大范围栓塞时更明显。ECHO往往有下列表现：（1）右房/右室扩大，伴有室间隔运动异常，在心脏收缩及舒张期运动平坦，典型者在胸骨旁左室短轴切面上，左室呈“D”型，此为右室压力负荷过重较特异的表现；（2）由于右室压力急剧增高及心肌缺血缺氧加重，出现右室壁运动普遍下降，而与左室肌相关联的右室心尖部运动近于正常，呈现较特殊的节段性室壁运动异常；（3）剑突下切面可见下腔静脉扩张淤血；（4）彩色及频谱多普勒可发现不同程度的三尖瓣反流，肺动脉压力升高。本研究中所有患者均有不同程度的三尖瓣反流，除1例三尖瓣反流频谱不清晰而无法测定肺动脉压力外，其余6例均可测得肺动脉压力增高，提示三尖瓣反流及肺动脉压力升高是APE的重要表现；而在右室梗塞时，右室收缩力下降，三尖瓣反流不明显或流速很低。本研究中4例患者有右房/右室的明显扩大，伴室间隔运动异常及腔静脉扩张淤血，提示APE已造成明显的血流动力学改变，发生右心功能不全，表明病情较严重。在此4例发生右心功能不全患者中，2例曾发生晕厥，2例治疗过程中再次栓塞，而3例无上述右心功能严重不良者无晕厥或栓塞再发，提示可能与APE病情严重程度及预后有关［2］。　　综上所述，APE是一种与AMI易混淆的疾病，仔细询问有关APE发生的潜在基础疾病或条件非常重要，确诊需综合分析多方面资料，由于ECHO无创伤性简便易行、可随时在床边进行，应作为及时诊断、指导治疗、判断APE病情严重程度及预后的重要措施。　　局限性：本研究仅限于部分临床常用的无创性指标的分析，只2例患者进行了择期肺动脉造影，在肺栓塞诊断的金指标上有所欠缺。但所有APE病例均采用了临床常用的综合性诊断方法，该结果对临床及时正确诊断APE仍有指导意义。参考文献　　1，SteinPD,TerrinML,HalesCA,etal.Clinical,laboratory,roentgenographic,andelectrocardiographicfindingsinpatientswithacutepulmonaryembolismandnopre-existingcardiacorpulmonarydisease.Chest,1991,100:598-603.　　2，GoidhaberSZ.Pulmonaryembolism.InBraunwaldE（ed）:Heartdisease（5thed）.Philadelphia:Saunders,1997.1582-1603.（收稿日期:1999-11-20）

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