文章内容：日本医学介绍2004年第25卷第6期肺炎球菌肺炎肺炎是日常临床中最常接触到的一种疾病,在日本是居死因第四位的重要疾病.近年来随着高龄人口的增加,肺炎对具有各种基础疾病的高龄者的生命构成重大威胁,因此其重要性更为突出.自古以来,在引起肺炎的病原体中,最重要的是肺炎球菌.近年来,由于耐药菌株的增加,肺炎球菌性肺炎的治疗正逐渐发生改变.一,肺炎球菌肺炎的动向一般地说,肺炎病原体中肺炎球菌最多见,其次是流感杆菌.纵观近年来各国同行有关社区获得性肺炎病原体的研究结果发现,2世纪80年代～9年代,各国的病原体均以肺炎球菌占第一位;但随着年份的逐渐推移,支原体,肺炎衣原体,军团菌等所致的
非典型肺炎有逐渐增加的趋势.发现这一现象主要得益于基因诊断和尿中抗原检测等新的诊断技术的发展,因此这些非典型肺炎今后有可能继续增加.尽管肺炎病原体因医疗环境的改变而逐渐改变,但事实上肺炎球菌在肺炎病因中依然占重要地位,且出现了耐青霉素肺炎球菌增加这一质的变化.二,肺炎球菌肺炎的特征肺炎球菌肺炎的临床特征为伴
畏寒的高热,
咳嗽,铁锈色痰,
胸痛等临床症状及末梢血白细胞,反应蛋白明显升高等所谓的典型肺炎的表现;体格检查听诊可闻及粗的湿哕音,常并发菌血症和胸膜炎,但极少出现像葡萄球菌肺炎那样的脓肿形成;与大面积肺炎所见相比,不出现组织损害.据报道,不出现脏器损害是肺炎球菌含有抗中性粒细胞弹性蛋白酶的结果,但尚有不明之处.肺炎球菌肺炎时,发生于胸膜肺下野末梢气道的炎症,常通过末梢气道的旁路（孔,孔）而向周围肺泡扩散,最后累及全肺叶,胸部线检查多呈以脏层胸膜为界的非段河合伸性致密阴影,但近年来由于在病初就开始应用抗菌药物,致使不少患者肺部阴影局限于肺叶的一部分.三,诊断根据上述临床症状,胸部线检查及痰涂片革兰染色发现有荚膜的双球菌即可做出诊断.在血琼脂培养基上培养,肺炎球菌菌落呈特征性的一溶血,中心凹陷的圆丘.最近又研制开发出非常简便的快速诊断方法――尿抗原检测法.等以277例社区获得性肺炎为对象,观察本检测方法的诊断价值,结果发现抗原,阳性率高达100%（68/68）;在怀疑肺炎球翻市炎的52例中,阳性率为69.2%,期望本检测方法作为快速诊断方法能有较高的临床价值.四,耐青霉素肺炎球菌1.耐药菌的定义及耐药机制20世纪90年代初期,耐青霉素链球菌肺炎（）明显增多,成为2世纪肺炎治疗上的重大难题.的判断标准根据美国全国临床实验室标准化委员会的标准,即青霉素的最低抑菌浓度（）为0.125,/～1./时为中度耐药（）,≥2/时为耐药（）.肺炎球菌的耐药性自1990年开始急剧增加,现在和已高达40%一50%.的耐药机制是青霉素结合蛋白（）变异,尤其是1和2的变异及获得性变异的2.耐药性高的菌株有多种变异,青霉素的≥的,其1,2,2均变异,常提示对青霉素以外的其他-内酰胺类抗菌药物也耐药.2.耐药菌的分离率2世纪9年代初期,耐药菌的分离率约为4.1%,不到5%,但随着时间的推移,有逐渐增加的趋势,到了2001年耐药菌的分离率高达60%（40.3%,19.4%）,有向高度耐药性进展之势.3.肺炎球菌对抗菌药物的敏感性作者日本医学介绍2004年第25卷第6期所在医院的检测结果发现,1995年一1999年问青霉素,氨苄西林的敏感菌株逐渐减少,到1999年耐药率分别高达71%和65%,而本身就不太敏感的红霉素,米诺环索,1999年耐药率仍高达70%以上,毫无下降的趋势.另方面,亚胺培南,氧氟沙星的敏感性这几年无太大变化,仍保持较高的敏感性.此外,不仅耐青霉素,氨苄西林,还耐头孢克罗,红霉素,米诺环素等而呈耐多药菌株,但第三代头孢菌素头孢托仑,及口服青霉烯类,氟喹诺酮类,碳青霉烯类则仍保持良好的抗菌活性.五,治疗（抗菌药物的选择）众所周知,青霉素敏感肺炎球菌（）和的病原性无太大区别.千酌等报道,所致的肺炎组和所致的肺炎组,临床症状和白细胞,反应蛋白等实验室检查完全没有差异,因此根据临床表现将其分为组和组是不切实际的,必须要根据细菌学检测结果,但因和的检出率不到50%以及参考等规定的背景因素（表1）,可假设其为,并开始治疗.肺炎球菌肺炎的治疗原则,日本呼吸系学会所制定的诊治指南中已有明文规定（图1,2）.不清楚是抑或是,如为轻症且患者年轻无基础疾病,首先考虑,选用阿莫西林;如病情为中等度,则亦应考虑,可选用目前仍保持敏感的氟喹诺酮类或青霉烯类,氟喹诺酮类中可选用对肺炎球菌具有良好抗菌活性的妥舒沙星,司巴沙星,但去年上市的加替沙星亦具有较强的抗菌活性;如为重症,则应首选碳青霉烯类.如已明确为抑或,如为所致的轻中度肺炎,可口服青霉素类或头孢菌素类;如为重症,则选用碳青霉烯类针剂.如为的轻中度肺炎,可口服氟喹诺酮类,青霉烯类,最近上市的全新的类抗菌药物不仅对,还对耐大环内酯类肺炎球菌有效,具有广泛的应用前景;如为重症,则选用现在耐药性仍极低的碳青霉烯类,但近年来耐喹诺酮类,头孢菌素类或碳青霉烯类的肺炎球菌仍有散见报道,为防止耐药性的扩大化,应时刻合理应用抗菌药物.表1感染性疾病的背景因素呈区域性的高分离率3个月内有应用一内酰胺类抗菌药物史3个月内有住院史1年内有肺炎襁患史免疫抑制状态初诊时的状况,符合其中2项或以上者?有基础疾病?≥75岁?
白细胞减少?体克状态?肺炎累及数叶肺炎球菌轻痖无基础疾病年轻中度.有基础疾病高龄.重症.严重基础疾病口服:青霉索类口服:氟喹诺酮类艟或青霉烯类注射:青霉索类或头孢菌素类们注射:碳青霉烯类或糖肽类"#:网莫西林较好:时肺炎球菌具有良好抗菌活性的氟喹诺酮类除司巴沙星,妥舒沙星等尚有一些正在研发的产品.鹕:对具有良好抗菌活性的注射用头孢曲松,头孢匹罗,头孢瑟利等#4:不在医疗保险之列图1和尚不确定时的抗茵药物选择标准六,肺炎球菌疫苗近年来,随着高龄肺炎患者的增多,人们开始审视作为肺炎预防对策的肺炎球菌疫苗的价值.肺炎球菌疫苗的接种率,据1998美国疾病控制中心报道,1997年65岁以上者为45.4%,75岁以上者增至51.3%;日本2000年以后
