默克诊疗手册/第十章/第一百十二节/蜂窝织炎

时间 : 2009-12-06 17:15:51 来源：www.msdchina.com.cn

[摘要]

默克诊疗手册第十章
皮肤疾病第一百十二节
皮肤细菌感染

　　　　　　　　　　　　　　　　　蜂窝织炎

　　实质性组织内的急性广泛播散性炎症.以充血,白细胞浸润及水肿为特征,而无细胞坏死或化脓.

　　化脓性链球菌（A组β溶血性链球菌）是浅表性蜂窝织炎最常见的病原菌.播散性感染的发生是由于病原体产生的链激酶,脱氧核糖核酸酶和透明质酸酶分解细胞成分而形成的,致使炎症难以控制和局限化.由B,C,D或G组的β溶血性链球菌引起者较少见.金黄色葡萄球菌偶尔产生浅表性蜂窝织炎,典型者不像由链球菌引起的那么广泛,且通常与开放的伤口或皮肤脓肿有关.其他病原菌导致浅表性蜂窝织炎很少见,主要为需氧的革兰氏阴性杆菌（一般在特殊情况下）.在粒细胞减少,糖尿病性足部溃疡或严重组织缺血时,需氧的革兰氏阴性杆菌（如大肠埃希杆菌,绿脓假单胞菌）可引起蜂窝织炎.被动物咬伤后可由特殊的细菌引起蜂窝织炎,尤其来源于狗和猫的出血败血性巴斯德菌感染.在淡水中浸渍损伤可导致亲水气单胞菌性蜂窝织炎,在温热的盐水中创伤弧菌可引起蜂窝织炎.

　　感染最好发于下肢.发病前常有皮肤异常（如皮肤创伤,溃疡,足癣,皮炎）；淋巴水肿或其他区域水肿尤易发生.心脏或血管外科中摘除大隐静脉手术后的瘢痕是复发性蜂窝织炎的好发部位.特别是如果同时患有足癣者.但亦常有找不到明显的入侵部位和易感条件者.主要表现为局限性红斑和触痛,常伴有淋巴管炎和局部淋巴结病.皮肤红肿热,常伴有浸润感,表面像橘皮样.边界常不清楚,除了丹毒（见下文）---蜂窝织炎的一个类型,其隆起的边界划分得很清楚.瘀点较常见,大面积的瘀斑很少见.水泡和大泡可产生并破裂,偶尔伴有受累皮肤坏死.全身表现（发热,寒战,心动过速,头痛,低血压,谵妄）可先于皮肤症状数小时出现,但许多患者无全身症状.白细胞增多常见,但并不尽然.

　　诊断通常依靠临床表现.除非脓液已形成或有开放的伤口存在,否则即使抽吸或皮肤活检病原菌也很难分离到.偶尔血培养阳性.血清学检查,尤其是测定抗脱氧核糖核酶B的滴度升高时,可证实为链球菌引起,但通常很少做.

　　虽然蜂窝织炎和深静脉血栓形成临床上很容易鉴别（表112-1）,但当下肢水肿时,很多医生仍然容易混淆.

　　偶尔形成局限性脓肿,需要切开,引流.严重但很少发生的并发症包括严重的坏死性皮下感染（见下文）和伴转移性感染性的菌血症.即使不用抗生素,大多数浅表性蜂窝织炎可自行消退,但常在同一部位复发,有时引起严重的淋巴管损害,慢性淋巴阻塞,显著水肿,少数患者引起象皮病.用抗生素后,这些并发症就很少见.通常用抗生素治疗几天后,浅表性蜂窝织炎的症状和体征即可消退.

　　对链球菌性蜂窝织炎,应选择用青霉素：对于较轻的门诊病人,用青霉素Ⅴ250~500mg口服,每日4次或单剂苄星青霉素120万u肌内注射.对于严重感染需要住院的病人,用水剂青霉素G40万u静脉注射,每6小时1次.对青霉素过敏者,轻度感染患者用红霉素250mg口服,每日4次即有效；严重感染者予肠胃外给药,用氯林可霉素150~300mg静脉注射,每6小时1次.虽然金黄色葡萄球菌很少引起典型的蜂窝织炎,但很多临床医生更喜欢用能同时对抗此菌的抗生素：轻度感染者用双氯青霉素250mg口服,每日4次；严重感染者用苯甲异唑青霉素或乙氧萘胺青霉素1g静脉注射,每6小时1次.对青霉素过敏或怀疑有甲氧苯青霉素耐药的金黄色葡萄球菌感染的病人,可选用万古霉素1g静脉注射,每12小时1次.当有脓或有开放的伤口存在,应根据革兰氏染色的结果来选择抗生素.固定并抬高患处有助于减轻水肿,冷湿敷可减轻局部的不适感.

　　蜂窝织炎如发生在中性粒细胞减少的病人,需要用能有效对抗需氧的革兰氏阴性杆菌的抗生素（如妥布拉霉素1.5mg/kg静脉注射,每8小时1次和氧哌嗪青霉素3g静脉注射,每4小时1次）,直到培养结果出来.对于出血败血性巴斯德菌选用青霉素,而氨基糖苷类（如庆大霉素）能有效对抗亲水气单胞菌,对创伤弧菌应选用四环素.

　　预防复发性的腿部蜂窝织炎需治疗伴发的足癣,这样常可清除来源于发炎的,浸渍的组织中的细菌.如果此治疗不成功或无指征时,有时预防复发性蜂窝织炎可用苄星青霉素120万u每月肌内注射或红霉素250mg口服,每日4次,每月1周.