腹壁切口疝的外科治疗（附63例报告）

作者：祝平沈正荣马琪作者单位：324400浙江省龙游县塔石中心卫生院（祝平）　310000浙江大学医学院附属第二医院（沈正荣马琪）

【关键词】腹壁切口疝　外科治疗

　　腹壁切口是外科常见疾病，发生率2%～11%［１］，可严重影响患者的生活和工作。为总结腹壁切口疝的诊治经验，现将本院1999年5月至2005年5月收治的63例腹壁切口疝的临床资料作一回顾性分析。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组63例，其中男38例，女25例，年龄22～84岁（平均60.1岁）；继发于胆囊切除和胆总管探查术后15例，胃大部分切除术后4例，直肠癌术后9例，脾切除术后3例，阑尾切除术后12例，子宫切除术后7例，剖腹产后2例，肠梗阻术后2例，胰十二指肠切除术后2例，腹部外伤剖腹探查术后4例，腹腔镜术后3例。其中6例为切口疝修补术后复发作第二次修补。63例中，伴慢性支气管炎9例，高血压病14例，糖尿病4例，肝硬化腹水4例，前列腺增生3例。术前行B超检查34例，CT检查5例。

　　1.2手术方法围手术期均使用抗生素，术后一般放置引流。（1）直接缝合法：切除切口瘢痕显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织，回纳疝内容物后在无张力的前提下拉拢疝环边缘缝合。（2）补片修补法：切除切口瘢痕显露疝环，自疝环边缘向周围游离3～5cm，切开疝囊回纳疝内容物后缝合腹膜，放置聚丙烯类补片（可置于腹膜肌鞘前或后［２］，补片超过疝环边缘3cm），最后将补片与腹壁肌层及腱膜联合缝合固定。2001年前，根据疝环大小将腹壁切口疝分为小切口疝（＜5cm）和大切口疝（≥5cm），对于小切口疝，尽量使用直接缝合法；2001年后，将腹壁切口疝根据疝环大小分为小切口疝（＜3cm）、大切口疝（3～5cm）和巨大切口疝（≥5cm），对疝环3cm以上的切口疝较多地使用补片修补，尤其对老年、肥胖、二次切口疝修补及合并其它慢性疾病者［２］。本组采用直接缝合法22例，补片修补法41例。

　　2结果　　3例发生皮下脂肪液化及切口感染，经二期缝合后切口愈合，其余均一期愈合。随访2～6年，3例复发（1例为恶性肿瘤晚期，1例为门脉高压伴腹水，1例为重度肥胖），其余均恢复良好，可正常生活工作。

　　3.1术前诊断典型的腹壁切口疝诊断本身并不困难，但体格检查有时常难以明确疝环大小、疝内容物性质以及疝囊与腹壁的粘连情况。特别是约有5%～10%的患者，由于过度肥胖、皮肤瘢痕严重增生或疝囊突起于腹壁肌肉与腱膜层间，体检时不易查出［３］。B超及CT对腹壁切口疝的诊断有帮助。B超可见腹壁缺损区域，能测量疝环大小及观察疝内容物、了解局部有无积液，特别是超声测量疝环大小对术式选择有重要参考价值。

　　3.2抗生素的使用对于围手术期抗生素的使用，尚有争议。虽然腹壁切口疝修补属于清洁（1类）手术，感染发生率不高，但行修补时（尤其巨大疝），手术剥离面大，时间较长，渗血、渗液较多，可能受消化道细菌污染，特别是采用补片修补法植入人工材料者，一旦感染将造成手术失败，故作者主张围手术期常规使用抗生素，选择一代头孢类或青霉素与内酰胺酶抑制剂的复合制剂为主，术前半小时静脉应用。术后继续使用2～3d，体温正常停用。对于巨大疝，或伴发其它疾病时，可适当选择二代甚至三代头孢类药物，修补时间长者可于术中加用一次，术后根据病情，酌情延长抗生素使用时间。

　　3.3手术方案的选择一般疝环＜3cm时可考虑直接缝合法，注意缝合时不能有张力，否则即使勉强缝合，术后复发的可能性也较大。可使用人工合成的单股缝线如Peolene或Dexon。对于疝环≥3cm者尽可能选择补片修补法，特别是存在诸如肥胖、咳嗽等可能引起疝复发的因素时。目前常用的人工补片包括聚丙烯类、膨化聚四氟乙烯。对于补片的放置，膨化聚四氟乙烯可置于腹膜内侧，先以补片缘与腹膜周围间断缝合，再将疝环缘与补片间断缝合，而聚丙烯可置于腹壁鞘前或腹壁肌鞘后腹膜前。补片应超过疝环缘3～5cm，要注意修剪，使放置平整。对于巨大腹壁切口疝，由于腹膜内容物长期突入疝囊内，腹腔容量减少，手术贸然将疝内容物回纳入腹腔，可能造成呼吸、循环功能的严重障碍，为防止这种情况出现，可通过疝囊复位后加压包扎的方法来逐步扩大腹腔容积，同时，术前数天应置胃管行胃肠减压。