默克诊疗手册/第五章/第五十四节/感染性关节炎

　　诊断感染性关节炎要有高度可疑指征,尤其是有无非关节的外源性感染病灶,因为各种关节炎的症状是相似的.临床表现和感染部位的微生物检查有利于诊断.1/2的病例可显示血白细胞计数增多,血沉增快及C-反应蛋白增高.

　　急性感染肿胀关节的滑液样本中WBC记数＞20000/μl（常常＞100000/μl）,中性粒细胞＞95%.滑液粘度和糖含量均有下降.革兰氏染色可以鉴别50%~75%的关节感染中的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌,但不能区分葡萄球菌和链球菌.滑液还需进行厌氧和需氧培养.滑液有臭味或X线见关节内或软组织周围有气体阴影,提示为厌氧菌感染.

　　具有典型病史的性活跃患者要高度怀疑淋球菌感染,尤其已确诊其他地方有淋病时.因淋球菌对干燥敏感故难以培养.若怀疑是播散性淋球菌感染,可取血样和滑液即刻接种于非选择巧克力平板上.此外,从子宫颈粘膜,直肠,尿道,咽部采集的样本也可以进行选择培养.在第1周内60%~75%血培养呈阳性结果,可作为唯一的诊断依据.早期的腱鞘炎其培养结果为阴性.单纯化脓性关节炎的滑液培养结果多为阳性,皮肤损伤的分泌物培养也可有阳性结果.

　　早期急性细菌性关节炎在X线上的唯一表现是肿胀软组织阴影和滑膜渗液现象.细菌感染10~14天后,关节间隙变窄（反应关节软骨破坏）,软骨下骨腐蚀和骨髓炎征象出现.关节腔内有气体表明感染的是大肠杆菌和厌氧菌.慢性细菌性关节炎关节间隙增大,出现边缘骨腐蚀和骨质硬化现象.

　　99m锝骨扫描在感染性关节炎中可见异常表现,特别是中轴骨骼关节.扫描见感染滑膜血流丰富,摄入增加,骨的新陈代谢加快,在无菌性和细菌性关节炎均呈阳性结果.但是99m锝的精确度仅77%,因为血管收缩,血管网未形成,血管栓塞都会抵消感染引起的摄入量增加.67镓扫描的精确度可达91%,但其放射剂量大.较早期的感染可见缺血冷斑.镓扫描（或用铟标记的WBC或抗体）在化脓性滑液的摄入量增加,急性感染较慢性感染表现更为敏感.在置换关节感染中镓扫描的敏感性低,铟标记的WBC扫描尚未得到验证.

　　早期抗生素的选择需根据年龄,过去史,关节外感染灶,并结合滑液的革兰氏染色结果确定.一旦得到培养结果（24~48小时）和敏感性实验结果（3~4天）,应调整抗生素用药.

　　在怀疑为非淋球菌的革兰氏阳性菌感染时,应首选半合成青霉素（优福星）,先锋霉素,万古霉素（如果细菌耐药,如金黄葡萄球菌）或氯林可霉素.疑为革兰氏阴性菌感染时,可用第三代先锋霉素和氨基糖苷类药物（感染严重时）以非肠道给药的方式给药直至药敏试验示有结果时.

　　非肠道给药至出现明显疗效（约2周）,然后需口服维持剂量的抗生素约2~6周后临床症状会有改善.链球菌和嗜血杆菌感染2周即可根除.葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更长的时间,特别是有过关节炎病史的患者.

　　除了应用抗生素,急性非淋球菌关节炎每天要至少一次用大号针头抽取关节脓液,定时冲冼,关节内镜冲洗或关节手术清创.风湿性关节炎也应尽早进行手术清创引流.关节在最初几天内可以上夹板以缓解疼痛,待好转后可进行主动的运动训练.