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支撑吻合管在低位直肠癌保肛术中的应用研究

时间 : 2009-12-06 03:15:57 来源:journal.shouxi.net

[摘要]

目的 探讨支撑吻合管在低位直肠癌全直肠系膜切除(TME)基础上行结肠直肠/肛管吻合的应用。方法 155例低位直肠癌TME术后,应用支撑吻合管经肛门行结肠直肠/肛管吻合进行消化道重建。结果 本组155例无手术死亡及术

支撑吻合管在低位直肠癌保肛术中的应用研究首席医学网2008年10月18日18:40:16Saturday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会国际超声造影研讨会2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者:李月春王东霞叶镇彭韩晓光胡夏荣王彤王在国韩方海伍晓汀作者单位:广东省东莞市人民医院肿瘤外科523018

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【摘要】目的探讨支撑吻合管在低位直肠癌全直肠系膜切除(TME)基础上行结肠直肠/肛管吻合的应用。方法155例低位直肠癌TME术后,应用支撑吻合管经肛门行结肠直肠/肛管吻合进行消化道重建。结果本组155例无手术死亡及术中严重并发症,术中病理检查无残端癌;术后肛周盆腔感染2例(1.29%),吻合口漏3例(1.94%),吻合口出血5例(3.23%),吻合口狭窄4例(2.58%)。寿命表法计算5年生存率和局部复发率分别为78.06%(121/155)及6.45%(10/155)。手术后3个月排便功能的优良率为82.58%。结论低位直肠癌TME术后应用支撑吻合管行结肠直肠/肛管吻合是安全可行的。

【关键词】直肠肿瘤;保肛手术;重建;支撑吻合管

Applicationofanastomoticsupporttubeoranussavingoperationforlowrectalcancer

LiYuechun,WangDongxia,YeZhenpeng,etal.DepartmentofOncologySurgery,DongguanPeople’sHospital,Dongguan523018,GuangdongProvince,China

[Abstract]ObjectiveToevaluateasurgicalprocedureofcolorectal(anal)anastomoseswithanastomoticsupporttubeaftertotalmesorectalexcision(TME)forlowerrectalcancer.MethodsAtotalof155patientswithlowerrectalcancerunderwentalimentarytractreconstructionbycolorectal(anal)anastomoseswithaanastomoticsupporttubeafterTME.ResultsTherewasnoperioperativemortality.Alltheresectionmarginswereclear.Infectionofcavitaspelvisin2(1.29%),anastomoticleakagedevelopedin3cases(1.94%),anastomotichemorrhagein5(3.23%),andstenosisin4(2.58%)afteroperation.Postoperative5yearsurvivalandrecurrenceratewas78.06%(121/155),6.45%(10/155)respectively.Thedefecationfunctionwassatisfactoryin82.58%cases.ConclusionColorectal(anal)anastomoseswithanastomoticsupporttubeafterTMEissafeandefectiveforlowerrectalcancer.

[Keywords]Rectalneoplasms;Anussavingoperation;Reconstruction;anastomoticsupporttube

低位直肠癌是指位于肛管直肠环至腹膜返折平面,相当于距离肛缘7~8cm以下的恶性肿瘤。直肠癌根治性切除以后,结肠直肠吻合口位于盆腔内为低位吻合;吻合口位于距离齿状线2cm以内为超低位吻合[1]。作者对低位直肠癌行全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)后,完整保留肛门括约肌,用肛门支撑吻合管捆扎法进行超低位结肠肛管吻合术,将其作为Park和Bacon术式的良好替代。1998年5月至2003年4月我们应用支撑吻合管行结肠直肠/肛管吻合共155例,报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料本组患者155例,男87例,女68例,年龄24~81岁,平均54.2岁。距离齿状线距离:<2cm者31例,2~4cm者46例,>4cm者78例。肉眼分型:隆起型46例,溃疡型104例,浸润型5例。病理分型:乳头状癌6例,高分化腺癌38例,黏液腺癌9例,中分化腺癌91例,低分化腺癌11例。中国改良Duckes分期[3]:A08例,A114例,A231例,B32例,C132例,C224例,D14例。其中有合并低位不全性肠梗阻的12例,术中应用吻合器吻合失败后再改用支撑吻合管的9例。

1.2材料肛门支撑吻合管,1990年试用于临床[2],1992年获得国家专利(专利号:922112134)。支撑吻合管结构见图1。

1.3术式155例患者均采用支撑吻合管经肛门行结肠直肠/肛管吻合术。TME游离直肠至肿瘤下缘1~5cm切断直肠,在距肿瘤上缘10~15cm处切断结肠及其系膜,将支撑吻合管置入近段结肠内8cm,在B处用7号丝线结扎及缝扎各1次,距结扎线0.5cm处游离肠管,切断并缝扎此处肠系膜,以便与肛管吻合,并防止吻合口出血(见图2)。充分扩肛,经肛门在距直肠(肛管)断端0.3cm处,2号肠线全层内荷包缝合一周,不打结,备用(见图3)。经肛门外翻直肠/肛管残端,将带有支撑吻合管的近端肠管经盆腔从肛管、肛门内拖出,使近端结肠浆膜与远段直肠(肛管)的肌层相靠近,在距荷包线下0.2~0.3cm处以丝线将远段肠管肌层与近段肠管的浆肌层缝合4~6针,再收紧荷包缝合线并打结,使套叠的近、远端肠管相帖附。在齐肛缘处剪断支撑吻合管的末段,并以丝线缝合在左右侧肛周的皮肤上(见图4)。术后10~12d结肠直肠/肛管粘连愈合,拔除支撑吻合管。此保肛手术切除范围与miles手术比较,除保留肛门内外括约肌、肛提肌、坐骨直肠窝脂肪组织、肛周皮肤外,余切除范围相同。

1.4术后护理手术后第2d开始每2h以生理盐水冲洗支撑管内腔,及时清除粪便残渣和肠液。术后10~12d拆除固定肛周皮肤的丝线,拔除支撑管。术后14d拆除荷包缝合的肠线(有些病例在拔除支撑管时此线能同时脱落)。

155例中低位吻合手术89例,超低位吻合手术66例。无手术死亡及术中严重并发症,术后下切缘组织病理检查均为阴性。术后近期吻合口漏3例,发生率为1.94%,3例均以局部引流,经13~27d治愈。术后吻合口出血5例,发生率为3.23%。吻合口狭窄4例,狭窄率为2.58%。术后复查项目有肛门指诊、血CEA、胸片、盆腔CT、肝脏B超。寿命表法[4]计算5年生存率和局部复发率分别为78.06%(121/155)及6.45%(10/155)。随访术后3个月时排便功能优良率[5]为82.58%,无完全性排便失禁病例。

低位直肠癌沿肠管的局部浸润以向近端浸润为主,有研究发现直肠癌向肛侧浸润距离30%在1cm以内,超过1cm者仅占5%,极少超过2cm;直肠前切除术下切缘小于或等于1cm的并不影响局部复发率[6]。直肠癌经腹超低位前切除后,结肠直肠/肛管吻合口在齿状线2cm以内。由于完整保留了肛门内括约肌,可以维持息状态下肛管压力和张力,保持了肛管呈闭合状态,从而防止大便失禁。齿状线上方2cm直肠处肛垫上皮内感觉神经末梢具有区别直肠内容物性质,形成排便反射的能力。结肠直肠/肛管吻合还保留了耻骨直肠肌,此肌牵拉维持肛管直肠角,维持排便控制功能。耻骨直肠肌内还存在便意感受器,形成便意和控制排便功能。

支撑吻合管作用机理是直肠/肛管近端肌层与结肠远端浆肌层相贴附吻合,环扎于支撑管上的荷包缝合线,使结肠远端组织缺血、坏死,支撑管脱落;同时周围纤维组织增生,使远、近端肠管瘢痕愈合。总结多年来的经验,应用支撑吻合管的优点有:①对远端直肠的处理优于吻合器。吻合器需要消耗0.7~1.0cm的远端肠管,而且在患者肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄、残端距离齿状线≤1cm等情况下,吻合时需反复操作,加重局部损伤,增加吻合口漏的几率。国内有报道[7]因为器械原因导致吻合口漏的占21.4%(9/42)。应用支撑管吻合管时,经肛门直视下开放缝合,缝合线距肠管断端0.2~0.3cm,对远端肠管的游离长度较使用吻合器时短,可以增加低位、超低位直肠癌的保肛机会。②可以作为应用残端吻合器失败时的补救措施。吻合器行远端肠管闭合失败时,可改为经肛荷包缝合远端肠管残端,应用支撑管吻合。避免了应用Miles术式,增加了保留肛门的机会。本文有9例应用吻合器吻合失败后改用支撑管吻合,均取得成功,未出现吻合口漏。③减少吻合口漏。除了避免上述吻合技术的原因导致的吻合口漏以外,支撑吻合管减少吻合口漏的作用还在于:支撑吻合管对吻合口周围组织形成扩张、挤压的作用,使盆底的空腔减少,易于肉芽填充。其另一个作用是有利于肠腔引流。肠腔内压力过高是吻合口漏的原因之一[8],支撑吻合管的内径3cm,可以使肠内容物充分引流,避免了因引流不通畅而导致的吻合口漏。④出现吻合口漏时便于引流,使吻合口漏易于愈合。吻合口漏时,一方面肠内容物漏向盆腔,另一方面盆腔内容物可经肠腔引流到体外。由于支撑管的扩压,肛门括约肌彻底松弛,在拔管的1周内括约肌松弛,会使盆腔内容物引流向肠腔排出,从而利于漏口的愈合。⑤扩大了保肛手术指征。可以在病理条件下完成保肛手术,在肿瘤梗阻较重、甚至完全梗阻,不能清洁灌肠,近端肠腔有残存粪便时可以保肛。本文中的12例低位消化道梗阻的病例均一期手术吻合成功,均未行预防性近端结肠造口。

【参考文献】[1]WiliamsN,ChoenFS.Physiologyandfunctionaloutcomefollowingultralowunteriorresectionwithcolonpouchanalanastomosis[J].BrJSurg.1998,85:10291035.[2]吴凌云,韩玉娟,李衍行等.经肛门环扎式结肠肛管吻合术[J].中华外科杂志,1993,(31)4:254255.[3]郁宝铭.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2000:1135.[4]宇传华.卫生统计学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2008:362374.[5]徐忠法,左文述.现代肛肠肿瘤外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1993:259.[6]王亚农,莫善克,朱惠燕.直肠癌前切除术标本下切缘长度随时间的变化及其规律[J].中国癌症杂志,2001,11:162164.[7]李东华,郁宝铭,郑民华,等.低位前切除术后吻合口漏的探讨[J].中国胃肠外科杂志,2000;3:244.[8]MontemurroS,Endoluminalpressure:reskfactorforanastomoticdehiscencein0rectalcarcinoma[J].Preliminaryresults,2007,53(4):529536.

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