腹腔脏器穿孔至腹膜后间隙感染12例治疗体会郑州大学第五附属医院普外一科邮编450052崔卫东、郭魁元、崔晓兵、管郑生腹膜后间隙感染由于其位置深，缺乏典型的体征常被误诊。由于其全身中毒症状重，病情凶险，感染不易控制。现将我院1993~2008年以来收治的12例，总结报告如下：1临床资料1.1一般资料本组12例中男8例，女4例；年龄30~75岁；
坏疽性胆囊炎4例，十二指肠后壁穿孔2例，结
肠癌并穿孔4例，急性腹膜外
阑尾炎穿孔2例。本组病人均有发热病史，3~20天不等。有腹膜炎体征者3例。腰背疼痛者，2例行CT检查结肠占位并
腹膜后脓肿。2例B超检查胆囊结石、胆囊体积增大壁增厚，右侧结肠扩张明显。术前明确诊断4例（坏疽性胆囊炎2例、结肠癌2例），剖腹探查4例，术前误诊4例（误诊为阑尾炎3例、嵌顿疝1例）。1.2治疗12例均性手术治疗，4例性胆囊切除，胆总管切开探查T形管引流，腹膜后间隙引流，结肠癌穿孔均切除肿瘤一期吻合2例，造瘘2例二期恢复消化道完整。十二指肠后壁穿孔2例，一期修补均失败，死亡1例，另1例经多次手术治愈。讨论：2.1腹膜后间隙感染的特殊性：腹膜后间隙感染绝大多数为继发性感染，常继发于腹腔内腹膜间位器官穿孔或破裂，如十二指肠后壁穿孔，结肠穿孔。坏疽性胆囊炎，腹膜外阑尾炎。由于腹膜后间隙为潜在性间隙疏松的脂肪组织，其抗感染能力差，该间隙内组织广泛炎症侵袭，组织易化坏死伴有多房脓肿形成和全身中毒症状。胆囊为腹腔内脏器，绝大多数病人当胆囊坏疽或穿孔时出现炎性渗出或胆汁漏入腹腔，引起局限性或弥漫性腹膜炎体征。而本组4例坏疽性胆囊炎病人胆汁却漏入腹膜后间隙其原因：4例病人均有胆囊炎反复发作的病史，患者的胆囊与周围组织粘连重，肝下间隙封闭。胆囊再次发作当囊颈部结石嵌顿造成穿孔，胆汁不能进入腹腔，则进入腹膜后间隙并向下漫延。有报道胆瘘可以经腹膜后间隙经由侧髂窝达阴囊[1]。2.2误诊原因分析：腹膜后间隙感染与腹腔内感染不同，若消化道或胆道穿孔在腹腔内可以出现剧烈腹痛及严重的弥漫性腹膜炎体征。而胆汁或消化液漏向腹膜后间隙由于其具有很强的消化腐蚀作用，可沿腹膜后向下扩展腹痛的位置由上向下转移病人可有压痛反跳痛，但肌紧张不明显，随着大量的细菌毒素及坏死组织吸收导致
休克。由于感染的位置深，病情进展隐匿，缺乏典型的体征常被误诊[2]。本组病人多为剖腹探查后确定诊断。其中2例腹膜后胆瘘、1例十二指肠后壁穿孔误诊为阑尾炎，1例十二指肠后壁穿孔感染向下漫延至右侧腹股沟处，局部饱满形成一包块，压痛明显误诊为嵌顿疝。2.3治疗体会：本组12例腹腔脏器穿孔引起的腹膜后间隙感染的治疗过程中我们发现结肠和阑尾穿孔造成的腹膜后间隙感染较为局限由于其漏出为粪便常在局部形成脓肿。处理相对容易，去除原发病灶脓腔引流即可。如结肠癌穿孔并腹膜后脓肿可以切除穿孔的肿瘤清除脓肿，根据腹腔污染情况和病人的身体状况，决定是否行一期消化道吻合。而胆瘘和十二指肠后壁穿孔造成的腹腔感染则不同，由于胆汁和十二指肠液稀薄量大，并且具有很强的腐蚀消化作用，所以感染不易局限常沿腹膜后间隙向下蔓延至髂窝或腹股沟处[3]。腹膜后间隙并非为体腔，组织液化坏死形成多房脓肿不易引流，术中要注意一定将脓腔贯通，引流要彻底。腹膜后胆瘘切除胆囊胆总管探查T形管引流，均能解决问题。2例十二指肠后壁穿孔的病人由于组织炎症重，行穿孔修补术均失败。1例死亡。另1例经多次手术，最终行胆总管引流，空肠造瘘、胃造瘘彻底旷置病变部位治愈。2.4总之，腹膜后间隙感染与腹腔内感染不同，早期诊断有一定的困难。B超检查对胆道疾病有诊断价值，但因受肠腔气体干扰影响很大，CT检查对腹膜后炎症特别是脓肿的定位诊断有不可替代的价值。十二指肠后壁穿孔单纯的行穿孔修补常常失败，若局部炎症重必要时彻底旷之病变部位，脓腔彻底引流才能得到良好的效果。参考文献
1李金宝.结石性胆囊炎致阴囊楼误诊1例[J]中国是用外科杂志.1997.17（5）：278
2.崔卫东.崔晓兵.孟昭寻.腹膜后胆瘘误诊2例分析.[J]医学文选杂志.2002.20（6）：902-903
3.谢平.10例腹膜后间隙严重感染诊治分析[J]浙江临床医学杂志.2005.16（5）：963
