盆部腹膜后肿瘤在妇科的诊断3例报告

陆惠芳1,孙廷慰1,何之彦2（1.上海市第一人民医院妇产科,上海200080;2.上海市第一人民医院放射科）　腹膜后肿瘤是一种临床上较为少见的疾患。由于盆部腹膜后解剖部位的特殊性,该肿瘤往往在早期较少出现症状及体征,一旦出现临床症状,大多数腹膜后肿瘤已侵犯邻近器官,而且已相当大。生长在盆部的腹膜后肿瘤在妇科检查及超声影像学等检查时较难与卵巢肿瘤等妇科肿瘤相鉴别,极易造成误诊。本文报道3例盆部腹膜后肿瘤的诊治体会。1　临床资料病例1,71岁,2001年11月入院。患者1个月前自己扪及右下腹鸡蛋大小的肿块并呈逐渐增大的趋势,故来本院检查。询问病史:患者绝经20年来无腹痛、腹胀、腰酸、腰痛及不规则阴道出血或阵发性阴道排液史;腹部检查:腹壁脂肪厚,未扪及肿块,无压痛;妇科检查:子宫大小正常,其右上方扪及一实性肿块14cm×13cm×10cm,可推动,位置偏高,左侧附件未发现肿块。彩色多普勒超声显示:右侧盆腔内巨大囊实性包块108mm×83mm×107mm,内见散在液性暗区、光带及强光团,内部血供丰富。CT和MRI显示盆右侧为主一较大、边缘清楚的肿块,约102mm×90mm×110mm,右侧髂血管及左侧髂动脉起始部被肿块包绕,位于大小骨盆交界平面附近,乙状结肠受压左移,回肠受压前移,子宫位于肿块下方。密度较均匀,CT值为30HU,MRIT1WI信号较低、均匀,但T2WI信号增加且不均匀,提示含水量较丰富。阴道超声提示右卵巢恶性肿瘤。患者于2001年11月22日行剖腹探查术,术中见子宫略大,双附件萎缩,肿瘤来自于腹膜后,约10cm×10cm×9cm,位于骶前、髂血管上方,浸润右侧髂内动静脉和右侧输尿管,并将右输尿管推移至肿块右前侧方,肿瘤呈囊实性,以实性为主,活动差。术中行腹膜后肿瘤切除术。患者术后2周痊愈出院,病理诊断为腹膜后低度恶性脂肪肉瘤。病例2,47岁,2001年11月入院。该患者14年前剖宫产时发现左侧附件区约鸡蛋大小肿块,当时未予处理。以后不定期随访,肿块未见增大。近半年,超声检查显示肿块呈明显增大趋势,妇科检查发现子宫体左前方一界限不清、边界不规则的扁平分叶状肿块约10cm×9cm,厚度约4cm,活动差,故入院准备手术。入院后阴道超声复查提示双侧卵巢均未见异常,提示盆腔肿瘤。MRI见盆腔左侧附件区112mm×34mm大小的分叶状肿块,以实性为主,边界清楚,子宫、膀胱、直肠、乙状结肠均受压、被推移,提示左侧附件肿瘤。因此,术前诊断为盆腔肿瘤（腹膜后肿瘤、卵巢肿瘤可疑）而行剖腹探查术。术中见双侧附件无异常,肿瘤来自腹膜后,偏左侧,约10cm×9cm×4cm,实性,边界不规则,与子宫及左侧附件紧贴,即行肿瘤切除术。术后病理诊断为腹膜后平滑肌瘤。病例3,42岁,2001年12月入院。该患者6年前曾行右侧子宫阔韧带肌瘤切除术。近1年来自觉时有下腹隐痛。MRI检查见盆底腹膜外形态不规则肿块,肿块外侧为髂内血管,前外侧为髂外血管,右侧输尿管下段受压前移伴轻微扩张,子宫体结构清晰,右侧附件显示欠清,左侧附件未见异常,宫颈受压左前移位,膀胱受压前移、变扁,直肠、乙状结肠受压移位,提示盆底肿瘤。阴道超声见子宫右侧低回声区78mm×46mm,双侧卵巢及子宫未见异常。由于妇科检查未能扪及该肿块,故请外科会诊后考虑为盆底肿瘤。择期行剖腹探查术。术中见腹膜后肿块15cm×20cm×6cm,位于子宫颈后下方,质地软,内为海绵状软组织包块,即行肿块切除术。术后病理诊断为腹膜后血管瘤、淋巴管瘤伴间质水肿。2　讨　论腹膜后肿瘤临床极为少见,约占全身肿瘤的0.07％～0.2％[1]。而其中恶性肿瘤占60％～80％,且以实性为主,肉瘤约占35％,囊性肿瘤多为良性。由于腹膜后的解剖部位特殊、结构疏松,因此在该部位生长的肿瘤往往在早期没有症状或体征,直到肿瘤很大时才会被发现。在腹膜后肿瘤中,60％的患者有扪及腹部包块的主诉。巨大的腹部包块给根治性手术带来了困难,因此,术后复发较常见,预后不良。同时,位于盆部的腹膜后肿瘤在妇科检查及影像学检查方面较难与卵巢肿瘤相鉴别,容易造成临床上的误诊,甚至误治。所以,在术前对该肿瘤做出明确诊断就显得十分重要。卵巢肿瘤是最常见的妇科肿瘤,并以上皮来源的最为常见,临床上结合患者病史、CA125、超声、腹腔镜检查诊断卵巢肿瘤并不困难。但是,由于绝经后妇女的卵巢已经萎缩,所以,对于绝经后的患者超声检查不容易鉴别肿块是来自卵巢还是来自腹膜外。CT、MRI是诊断腹膜后肿瘤最有价值的影像学定位手段。它们能清楚显示肿瘤的大小、部位及与壁层腹膜的关系、范围,与重要器官及大血管的关系等。特别是MRI对软组织分辨率高,有冠状面、矢状面扫描,能构成肿瘤的三维图像,对定位更有帮助。因此,Foshager等[2]将腹膜后肿瘤的影像学变化归纳为以下特征:（1）盆内输尿管向前方移位（卵巢肿瘤是将输尿管向侧方、后侧方移位）;（2）髂外血管被包绕;（3）盆底肌肉肿胀;（4）直肠移位。本文报道的3个病例因在1个月内接连收治,因此,当第2个病例入院检查发现肿块的体征与卵巢肿瘤的常见体征有差异时,立即请放射科医师读片,同时复习了第1例患者的影像学特点,使后2例在术前就考虑到了腹膜后肿瘤的可能性,从而可以有针对性地作好充分的术前准备。因此认为,上述4项影像学特征在诊断上极有价值。在腹腔镜技术已广泛应用的今天,盆部肿块-超声-腹腔镜也是可选择的诊断学方法[3,4],特别是对CA125不升高而影像学检查提示盆内占位的绝经后患者。但是,必须避免镜下肿瘤活检,以免引起肿瘤播散。但是,如果腹膜后肿瘤的影像学证据不典型,术前为了明确肿块的组织学类型,则可以采用腹膜外活检的方法,例如经阴道活检[5]。总之,腹膜后的相对难以进入和腹膜后肿瘤有关症状的非特异性是造成诊断延误的原因。因此,位于盆部的腹膜后肿瘤容易被误诊为卵巢肿瘤。当患者（尤其是绝经后妇女）的影像学证据不典型,CA125水平不高,妇科检查肿瘤的位置及形态特殊时,除了请有经验的医师仔细检查外,有必要进一步做CT或MRI检查。同时,妇产科医师与放射科医师共同读片可以提高读片质量,从而提高术前诊断准确率。盆部肿块-超声-腹腔镜也是可取的诊断学方法,但是为了避免医源性肿瘤播散,必须防止腹腔镜下活检。因此,早期、正确的诊断及治疗盆部腹膜后肿瘤是争取治愈、减少复发的最好途径。[参考文献][1]　黄洁夫.腹膜、网膜和腹膜后间隙[A].见:黄洁夫主编.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.744.[2]　FoshagerMC,HoodLL,WalshJW.Massessimulatinggyneco-logicdiseasesatCTandMRimaging[J].Radiographics,1996,16（5）:1085-1099.[3]　HataK,AkibaS,HataT,etal.Amultivariatelogisticregres-sionanalysisinpredictingmalignancyforpatientswithovariantumors[J].GynaecolOncol,1998,68（3）:256-262.[4]　TingulstadS,HagenB,SkjeldestadFE,etal.EvaluationofariskofmalignancyindexbasedonserumCA125,ultrasoundfindingsandmenopausalstatusinthepre-operativediagnosisofpelvicmasses[J].BrJObstetGynaecol,1996,103（8）:826-831.[5]　SpillaneAJ,ThomasJM.Gynaecologicalpresentationofretroperitonealtumors[J].BrJObstetGynaecol,2000,107（2）:170-173.第二军医大学学报