腹膜间皮瘤误诊分析

患者为中年女性，慢性病程，以腹胀、腹痛为主要临床表现，无明显伴随症状，存在顽固性腹水。腹腔穿刺出淡黄色腹水，无凝块，李凡他实验（+），白细胞计数：0.2×109/l,淋巴细胞占71%，抗酸染色阴性，革兰染色阴性，血糖：4.2mmol/l,蛋白阳性，乳酸脱氢酶（ldh）24.3mmol/l，腺苷脱氨酶（ada）12.1mol/l，腹水病理：见间皮细胞及少量淋巴细胞和中性粒细胞。患者症状、体征及各项检查结果显示结核可能性大，给予异烟肼、利福喷丁、丁胺卡那、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠等抗结核治疗，抽腹腔积液、胸腔积液，胸腔、腹腔内注入抗结核药物治疗1个月，胸腔积液、心包积液均消失，但仍有腹水。说明结核治疗有一定的效果。但不是很理想。住院治疗3个月腹水仍未消失，行腹部ct示：腹膜不规则增厚，盆腔包块，肿块形态不规则，呈囊实性，直径2cm，盆底韧带增厚。开始怀疑其他疾病引起的腹水。多次腹水细胞学检查未见异常。之后转入第四军医大学西京医院普外科行剖腹探查病理取活检示：纤维结缔组织中见瘤细胞呈腺管状瘤细胞大小及形状不规则，胞浆丰富，可见核分裂象。确诊为恶性腹膜间皮瘤。

3误诊原因分析

（1）两者的临床表现相似是造成误诊的主要原因之一。本组在临床症状上有腹胀、腹水、腹痛，症状无特异性。腹水化验开始均为黄色渗出液，细胞分类中以淋巴细胞为主。腹水中未找到结核杆菌，抗酸杆菌阴性，未找到恶性细胞。但因临床上结核性腹膜炎很难找到结核菌，而腹水细胞学检查很难查到典型间皮瘤细胞，又因早期腹水检查未有提示恶性病变的血性腹水出现，而误诊为结核性腹膜炎，且未重视结核性腹膜炎有发热、盗汗等结核中毒症状，而腹膜间皮瘤很少出现。（2）结核检查结果及抗结核治疗效果的误导是造成误诊的原因之一。本例给予异烟肼、利福喷丁、丁胺卡那、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠等抗结核治疗，抽腹水、放腹水及腹腔内注入抗结核药物治疗。结果抗结核的临床症状如：胸水及心包积液较治疗前明显减少，造成抗结核治疗有效的假象，亦是导致继续误诊的原因之一。但从整个病程上看病情逐渐加重，抗结核治疗是无效的并开始进行继续检查。（3）医生经验不足：在超声、ct下表现均有腹膜不规则增厚，腹水，局部呈结节状，后大网膜粘连呈饼状，腹壁增厚或肠系膜密度增高。因原发性腹膜间皮瘤与结核性腹膜炎腹膜病变非常相似，均为腹膜充血水肿，表面覆以无数粟粒大小不等结节或融合的较大结节斑块，导致超声、ct下表现极为相似，鉴别困难。

从本病例可总结出临床上有顽固性腹痛、腹胀、顽固性腹水、腹腔盆腔肿块。超声和ct示：腹腔积液并有腹膜不规则非均匀增厚，或有结节样丘状隆起病灶，肝脏脾脏表面隆起的结节，增厚的腹膜向腹腔隆起的结节，肿块内有丰富的血流，而未找到结核菌，无确凿的结核性腹膜炎证据时，不能仅考虑常见的结核性腹膜炎，应拓宽思路，考虑有腹膜间皮瘤的可能，有条件的医院积极行腹腔镜下腹膜活检或超声引导下活检。目前腹膜间皮瘤的确诊主要依靠病理。一般认为腹腔穿刺活检及腹腔镜取病理是简单而有效的诊断方法，临床上高度怀疑本病而其他检查不能确诊者还可行剖腹探察病理活检明确诊断。