小儿腹泻的诊断及诊治
讲师---秋风秋雨
小儿腹泻又婴幼儿消化不良，是一组消化综合症，是一组多因素多病原的常见病，多发病，有一定的传染性严重危害小儿健康和生命。
腹泻是第三世界小儿第一位常见多发病，也是引起小儿死亡的第一位原因，在中国小儿中是居第2位常见多发病。因此，卫生部把它列主； 我国重点防治研究的儿科四病之一。
诊断：在明确病原之后，统称腹泻病.
诊断标准：1.大便性状有所改变。
2.大便次数比平时增多。
病程分类：急性 小于2周
迁延性 2周－2月
慢性 大于2月
病情分类：轻型 中型 重型
病因分类：感染性：霍乱.痢疾 其它感染性腹泻
非感染性：食铒性 症状性 过敏性 其他（非特异性溃疡性结肠炎和糖原性腹泻）
一.小儿腹泻的病因学研究
（一.）感染因素：主要病原有以下几种：
消化道内感染：
1：细菌性：以大肠杆菌为主
ａ.致病性在国内DD多在夏季流行，北方：7月高潮.南方：5－6月最高。多＜1.5岁以下婴儿，50%为＜3岁的婴儿；
ｂ.肠毒性大肠杆菌：在婴儿或托儿所暴发流行或经污染水，儿童与成人受染亦可发病；
ｃ.侵袭性大肠杆菌，多为散发性；
ｄ.空肠弯曲菌：多＜2岁，以8－9月份最高；
ｅ.金葡菌 变形杆菌和产气荚膜杆菌：多为继发性。
2.病毒性：近年调查轮状病毒占急性腹泻45%左右，冬季占感染性腹泻80%。
3.其它：真菌及寄生虫可致，以白色念珠菌最多，多在使用广谱抗生素后继发滴虫 梨形鞭毛虫。消化道感染 中耳炎 咽炎 肺炎 泌尿道感染 皮肤感染等多不严重，年龄越小越多见，原因可能为消化功能或肠道内外同一病原感染所致.
（二.）体质因素
（三.）消化功能紊乱
二.慢性腹泻病的诊断及治疗
迁延性慢性腹泻DDDD统称慢性腹泻。
（一.）病因：
可简单分二类：肠腔内因素：与消化过程有关
粘膜因素：与消化和营养物质的胯膜转运有关
原因：婴儿期：胃肠道炎症后吸收不良综合症，牛奶或大豆蛋白不耐受继发性双糖酶缺乏。
幼儿期：慢性非特异性腹泻，继发性双糖酶缺乏，兰氏贾节鞭虫史病 胃肠道炎症后吸收不良综合症，囊性纤维样变。
学龄期：肠易激综合症 炎症性肠病 乳糖不耐受
（二.）诊断：
首先确定是否腹泻，因大便失禁患儿常误诊
其次明确病因，即是感染性还是非感染性。
第一阶段：
认真采集病史：
1.饮食史 工作及生活环境 起居 饮水；
2.流行病学资料：所在地及同饮同食者
3.用药史 既往史 大便习惯；
4.粪便性质 腹泻频率 性状及时间规律；
5.伴随症状及体征；
6.腹部体检按压痛 反跳痛 肠鸣音等，全身状况 神志意识 血压 脉搏及皮肤弹
性；
完善实验室检查：
1.粪便：大便常规外观 量 气味 粘液 RBC WBC 脓球 虫卵 寄生虫 培养 OB PH 还原糖；
2.血液：血RT 血气 电解质 血尿素氮 肌酐 血沉；
3：病原学检查，大便培养 病毒学检查 血清学；
4.病理学检查：小肠粘膜活检；
5.腹部平片 B超 钡餐钡灌肠
几种常见类型肠炎特点
1.轮状病毒性肠炎：是秋冬小儿腹泻最常见的病原，经粪DD口传播，具有很高传染性，症状前一天开始排毒，大多数病后一周停止排毒，少数可持续2周，已列为我国丙类传染病。脱水 电解质紊乱和代谢性酸中毒是RV感染的主要死因，约40%有呼吸道症状，20%RV（+）上感无腹泻，，为此提出RV可经呼吸道感染。多发生在6月－2岁的婴幼儿，＞4岁少见，起病急，常伴发热和上感症状，无明显感染中毒症状，初1－2天常呕吐，随之腹泻，大便次数多，水分多，量多，黄色水样或带少许粘液，无腥臭味，常发生脱水 电解质紊乱及代谢性酸中毒，可侵犯心肌等多个脏器，为自限性，数日后呕停，腹泻减轻，约3－8天.
2.诺沃克病毒性肠炎：主要9月－4月，年龄1－10岁，多见年长和成年人，常在休养娱乐地，旅游船 学校 医院病房引起流行，主要由污染食物和水源造成，潜伏期1－2天，腹泻呕吐轻重不等，有发热呼吸道症状，自限性疾病 持续1－3天，粪便及血象一般无特殊。
3.侵袭性细菌（侵袭性大肠杆菌，空肠弯曲菌，鼠伤寒杆菌，耶尔森菌）肠炎：多见夏季，潜伏期长短不等，。引起痢疾样改变，起病急，高热－高热惊厥，腹泻频繁，粘液脓血便，腥臭味，呕吐，
恶心，腹痛，里急后重，中毒症状，大便大量WBC及数量不等的RBC，培养有相应细菌。
4.产毒性细菌引起肠炎：多在夏季，潜伏期1－2天，起病急，轻症便次稍多，重症：泻多、量多、水或蛋花样混有粘液，大便RT，无WBC，有脱水，酸中毒及电解质紊乱，自限性，3－7天。
5.出血性大肠杆菌性肠炎：大便次数多，初黄色水样便，后为血水便，有特殊臭味，大便RT：大量RBC，无WBC，伴腹痛。
6.抗生素诱发肠炎：多在长期使用大量抗生素后。
a.金葡萄球菌肠炎：有时继发慢性疾病基础上，发热、呕泻，不同程度中毒症状，脱水，电解质紊乱，
休克，典型大便暗绿色，量多带粘液，镜检大量脓细胞，成簇的G＋球菌，培养（＋）。
b.伪膜性小
肠结肠炎：由难辩梭状芽胞杆菌引起，在用药一周内或迟至停药后4－6周发病亦见外科手术，黄绿色水样便，伪膜排出，可见血便、腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至休克，大便厌氧菌培养。
c.真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，＜2岁多见，多见伴鹅口疮，黄色稀便，泡i多带粘液，有时可见豆腐渣样细块（菌落），大便镜检有真菌孢子和菌丝。
慢性非特异性腹泻：常见于发育良好的1－3岁幼儿，大便为棕色水样便，有时含未消化食物残渣，致病因素包括摄入过量、碳酸饮料、过量果汁、引起非消化性碳水化合物吸收不良，脂肪摄入不足，苹果、梨及梅汁中含山梨糖醇，为非吸收性糖类，均可引起腹泻，而脂肪受到严格限制的话可提高到占全天热卡40%
三，治疗
1992年卫生部召集全国有关专家制定了全国统一的＜＜中国腹泻病诊断治疗方案＞＞，原则：1.预防脱水 2.纠正脱水 3.继续饮食 4.合理用药。
1.液体疗法
脱水评估：
A无脱水症患者，可家庭治疗，二原则
ａ.一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水.米汤500ｍｌ＋细盐1.75ｇ
糖盐水：白开水500ｍｌ＋蔗糖10ｇ＋细盐1.75ｇ
口服补液盐ORS：每次泻后ORS液50＿100ｍｌ
ｂ.给患儿足够饮食以预防营养不良：禁食是有害
ｃ.密切观察病情，如腹泻次数和量增加、呕吐频繁、明显口渴、不能正常饮食、发热、大便带血，就必须去医院。
B.有些脱水：轻中度脱水的，占我国小儿中的90%，用ORS纠正，最初4ｈ用量：75ｍｌ×体重（Kｇ）＝ORS用量，少量多次频喂，每隔2－3分钟5－10ｍｌ，4ｈ后好可回家，不好再给一份ORS液
ORS液：为2/3张液体，使用轻中度脱水症，有严重腹胀休克，心肾功能不全及其它轻重的并发症以及新生儿均不宜口服。
2.饮食与治疗：呕吐频繁、脱水严重DD暂禁食
母乳喂养：继续母乳，暂停辅食。缩短每次喂乳时间，少量多次喂哺；
人工喂养：暂停牛奶和其它辅食4－6小时后，继续进食
（1.）＞6ｍ：用已习惯的平常饮食，选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬莱肉未或鱼未等，也可果汁及水果 食品
（2.）＜6ｍ以牛奶或稀释为首选食品
轻度腹泻者：配方奶喂养大多耐受良好
重度腹泻者：消化吸收功能障碍重，双糖酸活力受损DD乳糖吸收不良，全奶喂养加重腹泻症状，甚至引起酸中毒。
可稀释奶，发酵粉，奶谷类混合物，去乳糖配方奶喂哺，每日6次，渐至全奶。
调整原则：由少到多，由稀到稠
速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况。如大便量、次数量明显增多、呈水样稀便，带酸臭味、呕吐。腹胀、肠鸣音亢进，又引起严重的脱水和酸中毒，停止喂哺后症状减轻，测大便PH＜6.0，还原物质＞0.5%DDD急性继发性乳糖酶缺乏，乳糖吸收不良，改用稀释奶、发酵奶或去乳糖配方奶喂养 .
泻止后，就提供富有热卡和营养价值高饮食，超过平时需要量10－100%，一般2W内每日加餐一次，较快补偿生长发育。
如腹泻仍不改善，要考虑是否由于食物蛋白过敏性腹泻，改用其他种类含蛋白饮食，或要素饮食
三．抗生素治疗
WHO提出90%腹泻不需要药物治疗，国内专家提出大约70%腹泻病不需要也不应该用抗生素。抗生素适用于侵蚀性细菌感染的患儿（约30%）临床指征：（1.）血便（2.）有里急后重感 （3.）大便检查：白细胞满视野.（4.）大便PH7.0以上。
非侵蚀性细菌性腹泻重症、新生儿、小婴儿、原有严重消耗性疾病者如肝硬变、糖尿病、血液病、
肾衰竭等，使用抗生素放宽。
可选用喹喏酮类、黄连素、呋喃唑酮、第三代头孢菌素及氧头孢烯类（头孢噻肟、头孢唑肟，头孢三嗪、抗氧头孢等）
喹喏酮类：是治疗腹泻的疗效较好的药
由于动物试验发现此类药物可致胚胎关节软骨损伤，儿童剂量不宜过大，疗程不宜过长（一般＜1周
氨基糖甘类：对儿童付作用大，6岁以下小儿慎用
空肠弯曲菌肠炎：红霉素首选
伪膜性肠炎：停用原抗生素，选用灭滴灵、万古霉素、利福平口服
真菌性肠炎：制霉菌素、克霉唑、及氟康唑
四.肠粘膜保护剂：蒙脱石粉，是一种天然的铝和镁的硅酸盐。适于急性水样便腹泻（病毒性、产毒性，细菌性）吸附病原，固定毒素，随大便排出体外，并能加强胃肠道粘膜屏障功能，促进肠粘膜的修复。
微生态疗法
我国微生态制剂有以下几种：
1.乳酸杆菌制剂：乳酶生（表飞鸣） 吗咪爱 乐托尔 乳酸杆菌素
2.双岐杆菌制剂：丽珠肠乐 培菲康 金双岐 促菌生
通过补充双岐杆菌等有益共生菌，恢复肠道生态平衡，重建机体防御机能，抑制入侵病原菌的生长繁殖，促进肠道病变康复，使腹泻痊愈。
1:乳酶生：干燥乳酸杆菌制剂，最早用于治疗腹泻与消化不良，对帮助消化、消除腹胀、控制腹泻有一定的作用。0.3ｇ/次 Tｉｄ
2.吗咪爱：乳酸杆菌＋枯草杆菌＋粪链球菌 复方制剂
＜1岁 1袋/次Bｉｄ
1－3岁 1袋/次 Tｉｄ
＞3岁 2袋/次 Bｉｄ
3.乐托尔：嗜酸乳酸杆菌（杀死后冻干）及其代谢产物（乳酸杀菌素、乳酸杆菌素）制成粉剂。1代 Bｉｄ
4.乳酸杆菌素：混合干燥物 25ｍｇ Bｉｄ－Tｉｄ
5.双岐杆菌：
丽珠肠乐0.5亿/粒 1粒 BｉｄDDTｉｄ
培菲康 双岐＋嗜酸乳酸＋粪链 1片 BｉｄDDTｉｄ
金双岐 双岐＋奶粉DD＞压片而成 1片DD2片 BｉｄDDTｉｄ
双岐因子：寡聚果糖DDD非消化食物 稳定性好，有利保存
促菌生：无毒蜡样芽孢杆菌
六.中医治疗
1.湿热泻：夏秋季多见，适用急性水样便，病毒性或产毒性细菌感染。
症候表现：起病急，腹泻频繁、大便稀或水样便、肛门灼红、发热烦闹,，口渴喜饮、恶心呕吐，食欲下降，小便黄少，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，分利止泻
方药：葛根黄芩黄连汤
药 ：葛根4－6ｇ 黄芩4－6ｇ 黄连4－6ｇ 炙甘草3ｇ 车前子6－9ｇ 苍术4－6ｇ 白术4－6ｇ
2.脾胃虚寒泻：适于急性腹泻之后的迁延性慢性腹泻
征候表现：病程＞2ｗ时轻时重，大便稀溏，色淡不臭，食欲不振，面色淡黄舌淡苔薄白，脉细滑
治法：温中健脾 固肠止泻
方药：桃花汤加减
药 ：肉蔻 丁香 赤石脂 党参 苍术 白术
茯苓 山药 石榴皮 鸡内金 乌梅
3.脾肾虚寒泻：适于重症难治性腹泻 多见于＜3个月以下的小婴儿伴重度营养不良
征候表现：腹泻日久，久治不愈，腹泻频繁，洞泻不止 大便色淡不臭，形体消瘦 四肢发凉，舌淡少苔 脉微弱
治法：温补脾肾，固涩止泻
方药：附子理中汤加减
4.脾虚泻：适用于生后即泻或病后伴发腹泻
征候表现：病程迁延，时轻时重，时发时止 大便稀溏，有奶办或不消化食物，色淡不臭 食欲不蕖∩袂榫氲。翁逑菁靶榕郑嘀实√Ρ“住÷龌喝
参苓白术散加减
5.伤食泻：由于饮食不当引去腹泻
征候表现：脘腹胀满 疼痛 痛则欲泻，泻后痛减 大便带奶办或不消化，味酸臭 食欲不振，恶心呕吐 性急好哭 夜睡不安 舌质淡红 苔白腻或淡黄腻，脉滑数
治法：消食导滞 理气止痛
方药保和丸加减
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