北京协和医院普通内科王迁庄俊玲曾学军
病历摘要
患者,男性,37岁,因“突发右腰痛半日”故来我院急诊。
患者半日前无诱因突发右腰部持续性钝痛,向右季肋部放射,疼痛剧烈,难以忍受,与呼吸、体位无关系。无血尿、尿痛、恶心、呕吐、发热、寒战等,排气排便正常。当地医院予山莨菪碱解痉治疗无效,入我院急诊抢救室。入院查体:生命体征平稳;神智清楚,痛苦貌,巩膜轻度黄染,浅表淋巴结未及,双肺呼吸音清,心律齐,未闻及心脏杂音。腹平坦,肠鸣音3次/分,音调正常,移浊（-）。右肾区及肝区叩痛明显,肝肋下1cm,脾未及。右上腹深压痛,无反跳痛,Murphy征（-）,双下肢轻度凹陷性水肿。既往无
肝炎、胆石症、肾结石病史。吸烟20年,每日10支,不饮酒。父亲患糖尿病。
[分析]急腹症是急诊室最常见的病症,但又往往是最令临床接诊医师紧张的症候群。医师需要在极短的时间内充分搜集临床信息、进行大量的鉴别诊断,并寻求多科室协作。
此例为年轻男性,以急腹症入院,症状和体征主要集中在右腰腹部。应该考虑的病变部位包括:肝胆胰系统、肾脏及输尿管、肠道（小肠、结肠和异位阑尾）等腹腔内脏器病变以及腹腔外组织如胸膜、软组织、神经及血管病变。患者急性起病,无前驱诱因,疼痛与呼吸、体位无关,因此胸膜、软组织和神经病变的可能性相对较小;疼痛性质更符合实质性脏器病变特点,且疼痛部位较为固定,无恶心、呕吐,排气排便正常,故肠道病变的可能性较小。应把重点集中于肝胆和肾脏输尿管系统。查体发现患者巩膜轻度黄染、肝脏稍大、肝区叩痛,可考虑急性肝炎、胆囊炎、胆管炎或胰腺炎。但患者无胆石症史、无发热、畏寒等感染的表现,似不支持,还需考虑少见的情况,如肝癌或肝
血管瘤破裂。患者肾区叩痛明显、存在下肢水肿,要考虑肾脏疾病,如肾结石、急性肾盂肾炎、肾囊肿破裂、肾静脉或动脉血栓/栓塞,但既往史和症状不支持肾结石和急性肾盂肾炎……。急诊科医师有针对性地进行了下面的检查。
血常规:WBC13.62×109/L,N82.6%;Hb127g/L,PLT140×109/L;尿常规:蛋白（Pro）>3.0g/L,红细胞（Ery）80~200/μl,胆红素少量;肝肾功:丙氨酸转氨酶（ALT）112U/L,总胆红素（Tbil）3.71mg/dl,直接胆红素（Dbil）1.33mg/dl,血肌酐（Cr）1.73mg/dl,尿素氮（BUN）16mg/dl。腹部B超+血管彩超示:右肾前侧肾实质梗死;右侧肾动脉阻力指数增高,肾皮质回声增强;右侧大量胸水,少量腹水;肝脏、胆囊、胆管及胰腺未见异常。腹部CT示:右肾梗塞,少量盆腔积液。行双肾动脉造影示右肾梗塞,遂予尿激酶25万单位导管内溶栓,6小时后复查双肾动脉造影提示:溶栓处无明显改变,所供血区已梗死,其他处无明显梗塞。血管外科会诊考虑无取栓指征。遂予低分子肝素抗凝,患者腹痛逐渐减轻。收入病房。
常规检验和针对性辅助检查提供了相当多的信息:血白细胞增高、大量尿蛋白和镜下血尿、转氨酶升高和肝细胞性黄疸、血肌酐轻度升高、肾梗死、胸腹盆腔积液,当然也有许多疾病得以排除,肝胆胰系统无异常、无肾结石和囊肿证据。在这么多纷繁复杂的线索中,如何找到一个合适的切入点对于提高诊断效率是至关重要的。急诊科医师选择了鉴别诊断范围相对较窄的“肾梗塞”作为切入点,及时进行血管造影,明确了“右肾动脉梗塞”的诊断,并给予溶栓和抗凝治疗,使得患者症状得到缓解,为进一步深入诊治赢得了时间。至此,急诊科迅速、及时地确定了本例急腹症的突破点,把诊疗方向引上了正确的道路。
接过接力棒的内科医师面临的问题又有那些呢?首先是继续治疗已经明确的肾动脉梗塞;其次是寻找肾动脉梗塞的原因;第三,患者还有许多肾动脉梗塞不能解释的表现,需要进一步探究。
肾动脉梗塞较为少见,一般分为两类,即动脉原位血栓形成（thrombosis）和远处栓子（embolism）脱落。原位血栓形成的三大类常见原因有:（1）肾动脉内病变:如肾动脉粥样硬化狭窄和斑块破裂、肾动脉受累的大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良等。患者为青年,无动脉硬化危险因素,血管造影亦可除外先天性动脉发育不良,也无其他主动脉及分支受累表现,因此此类病因可能性较小。（2）肾动脉外病变:如解剖畸形和各种来源的巨大肿瘤外压引起肾动脉狭窄、血流淤滞,诱发血栓。患者腹部CT和血管造影表现均不支持这类病变;（3）高凝倾向:先天性凝血功能异常多幼年起病,此种病的可能性小;患者入院后需要重点筛查自身免疫病或肿瘤引起的继发性
高凝状态。患者有明确的尿蛋白和镜下血尿,需要除外肾小球病变,如膜性肾病,易合并高凝倾向而发生肾静脉血栓,同时肾病综合征在白蛋白低于2g/dl时也容易并发血栓事件,但大多发生在静脉系统。而对于远处栓子脱落者,最常见的是心源性栓子和主动脉斑块脱落栓塞肾动脉。血管造影可除外主动脉病变累及肾动脉,因此入院后需要重点明确心脏的情况。
随着我们对患者更仔细地追问病史和完善相关辅助检查的,又有了新的发现……
患者自诉1年多前出现口干症状,进干食、长时间说话及夜间均须多次饮水,无口渴、多尿,无眼干、猖獗齿、腮腺肿痛、发热或夜尿增多,未诊治。半年前患者开始出现进行性加重的胸闷和活动后气短,继而双下肢水肿。无尿量及性状改变,无发热、咳痰、心前区疼痛。1个月前患者胸闷、气短症状加重,夜间需高枕卧位。就诊2天前曾突发眩晕、复视和右拇指麻木,迅速自行缓解,无恶心、呕吐、耳鸣或意识障碍。当地医院行头颅CT未见异常。
入院后查胸部CT示:双侧
胸腔积液,以右侧为著,伴右肺中叶膨胀不全。遂行胸穿,引流出黄色清亮胸水1300ml。胸水常规:外观混浊,比重1.014,黎氏反应（-）,细胞2340个/μl,多核35%,单核65%;胸水生化:总蛋白（TP）18.5g/L,腺苷脱氨酶（ADA）2.1U/L,乳酸脱氢酶（LDH）128U/L,葡萄糖（Glu）5.92mmol/L;胸水抗酸染色（-）,细菌培养（-）;革兰染色（-）。细胞学检查:见大量间皮细胞及少量淋巴单核细胞,未见瘤细胞。尿沉渣:红细胞满视野;24小时尿蛋白定量:2.04g;血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）均正常;凝血功能:纤维蛋白原（FBG）748.9mg/dl,余正常。抗心磷脂抗体（ACL）（-）;狼疮抗凝物46.3秒（N31~44秒）;抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-）。
予利尿治疗,患者憋气、咳嗽、水肿、
纳差均明显改善。复查肝功能,转氨酶和胆红素均降至正常。
患者就诊前2天出现短暂性脑缺血（TIA）症状,结合肾动脉梗塞,考虑到两处远隔器官几乎同时发生血管事件,说明心源性栓子脱落的可能性极大,这促使我们把注意力从肾脏转移到心脏。追问病史,果然发现了提示存在心功能不全的症状,而胸腔积液的理化特性更倾向于漏出液,这也可以心功能不全解释。而患者肝脏增大,轻度肝酶异常和胆红素升高而利尿后恢复正常,也似乎可以用肝脏淤血解释。心脏栓子脱落最常见的原因是房颤和感染性心内膜炎,但患者的临床表现不支持感染性心内膜炎,也无房颤证据。由于同时合并慢性心功能不全,所以需要考虑少见的情况如室壁瘤附壁血栓、扩张性心肌病等。下一步行超声心动图检查非常必要。
同时筛查免疫指标,但结果不支持大动脉炎、ANCA相关性血管炎以及抗磷脂综合征。尿蛋白定量不够肾病综合征诊断标准,但肾实质病变仍不能除外,而且用心功能不全难以解释。患者突出的口干症状仍然令人疑惑。
经胸壁超声心动图:双房增大,左室舒张功能减低,轻度相对性二尖瓣及三尖瓣关闭不全,考虑限制性心肌病不除外。经食道超声心动图示:心房内血流缓慢,呈烟雾状回声,左心耳内有形成血栓倾向（未见血栓,可能与用抗凝剂有关）;心肌呈毛玻璃样改变,下腔静脉吸气变化率小于50%。符合限制性心肌病,限制性舒张功能减低。
原来病人所患的是限制性心肌病!这样就可以解释患者慢性心功能不全和心源性血栓脱落进而造成TIA和肾动脉栓塞了。但内科医生并没有满足于限制性心肌病的诊断,继续穷追不舍……
限制性心肌病分为原发性和继发性,原发性可见于心内膜弹性纤维增生、心内膜下心肌纤维化,较为少见;继发性主要见于心肌浸润性病变,如淀粉样变、糖原储积症、血色病、结节病等,系统性硬化症和心脏放疗后也可出现限制性心肌病。诊断原发性限制性心肌病应该首先除外继发性原因。
直肠黏膜活检示:有少许表浅破碎结肠黏膜显慢性炎。刚果红染色（-）。齿龈活检:被覆鳞状上皮黏膜显慢性炎,黏膜下胶原纤维玻璃样变。刚果红染色（±）;唇腺活检:少许小涎腺组织,腺泡明显萎缩,小导管轻度扩张,腺泡及小导管间质纤维组织稍增生,腺泡及小导管周围见淀粉样物质沉积。刚果红染色（+）,高锰酸钾氧化-刚果红染色（+）。蛋白电泳:白蛋白（ALB）48%,α18.9%,α218.50%,β14.90%,γ9.7%,白/球0.92;免疫电泳:未见单克隆异常;尿轻链:Kap221mg/dl,Lam<5.00mg/dl;血轻链+Ig:Kap363mg/dl,Lam129mg/dl,IgG4.23g/L,IgA0.573g/L,IgM0.374g/L。抗核抗体（ANA）（-）;抗dsDNA（-）;抗可提取性核抗原（ENA）（-）。
给予患者美法仑和泼尼松治疗,辅以雷米普利和卡维地络治疗心功能不全。患者出院继续随诊。
在限制性心肌病的继发性原因中,最常见的是淀粉样变,所以需要进行直肠、齿龈或腹壁活检。而淀粉样变又分为继发性和原发性。继发性淀粉样变性中,多发性骨髓瘤是常见原因,但客观检查不支持。此外慢性感染、结缔组织病也可引起此病。此时我们想到患者的口干症状,是否存在干燥综合征继发的淀粉样变?然而患者抗SSA和抗SSB均为阴性,因此需要进行唇腺活检。病理结果很有趣,常规的直肠和齿龈活检,均未明确提示刚果红阳性,而唇腺活检却意外地出现阳性结果,这提示我们直接取淀粉样变受累部位的活检往往能获得更高的病理阳性率。
然而,诊断原发性干燥综合征又需要除外淀粉样变继发的干燥综合征。那么这二者孰为因?孰为果?唇腺病理显示腺泡及小导管周围见淀粉样物质沉积,结合患者年轻男性,抗体阴性,无高球蛋白血症,考虑原发性淀粉样变继发干燥综合征可能性较大,这样可以更好地解释心脏、口腔黏膜和肾小球病变。淀粉样变的研究进展发现,不同类型的淀粉样变在受累器官沉积的淀粉样物质的超微结构不同,最常见的是AA型和AL型,此外还有一些少见类型。
最后诊断
原发性系统性淀粉样变性
（1）心肌淀粉样变性（限制性心肌病,双房增大,左室舒张功能减低,轻度二尖瓣、三尖瓣相对性关闭不全,心功能Ⅲ级,心房血栓形成）
肾动脉栓塞、肾梗死
（2）口腔黏膜淀粉样变性,口干燥征
（3）肾脏淀粉样变?
总结
临床医生要善于根据不断增加的临床信息调整诊断方向。在本例的诊断过程中,有三次重大转变:初步的症状和体征使得我们把注意力集中在肝脏,但客观检查更突出了肾脏病变,因此调整了诊断方向,集中“火力”,以肾脏病变为突破口,从此诊断过程走上正轨。在发现了既往曾有TIA发作,以及心功能不全症状时,又把注意力从肾脏转移到心脏。发现了限制性心肌病后,再次把诊断突破点转向了淀粉样变。从而使这个疑难病例,得到了正确的最终诊断。
点评
本病例的特点在于:临床医师不满足现有的诊断,紧紧抓住当前诊断不能解释的问题继续深究,不断寻找已有诊断背后的原因,从而使疑难病例最终获得正确的诊治。在本例中,诊断肾梗塞后,对于患者肝损害和胸腔积液的原因进行了进一步探究,发现了心脏病变;诊断限制性心肌病后,又对口干症状进行了深入研究,促使行唇腺活检,取得决定性的病理结果,最后获得了系统性淀粉样变的诊断。（朱峰）
责任编辑张晓红临床病例讨论
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