郭礼镒
1990年2月～1992年4月作者在突尼斯让都巴省立医院工作中共收治肝包虫
囊肿病62例,占该院外科住院病人的2.95%（62/2103）,现报道如下。
临床资料
本组62例,男19例,女43例,年龄6～72岁,平均44岁。临床表现以右上腹胀满感伴包块及轻微疼痛为主要症状。全部病例均经B超检查确诊,并由手术证实。全部均行内囊摘除术。同时12例行胆囊切除术,1例行肝修补术（外伤性肝破裂）,1例行胰尾切除术（合并胰尾包虫囊肿）,1例行腹壁包虫囊肿切除术,1例行胸腔闭式引流术。62例中有16例发生了并发症,占25.8%,其中胆瘘3例,
膈下感染2例,囊内大出血1例,术中囊肿破裂并膈肌破裂1例,切口感染6例,囊肿复发或残留3例。
讨论
肝包虫囊肿又名
肝棘球蚴病,是由细粒棘球丝虫（犬绦虫）的蚴侵入肝脏所引起的囊肿病变。为畜牧区常见病。在我国以新疆、内蒙、西藏、四川西部等地较为常见,南方各省极为罕见。为此,作者将2年在突尼斯工作收治的62例资料进行回顾性总结,并探讨其并发症的发生及处理对策。
1.胆瘘:肝包虫囊肿继发细菌感染后可引起内囊或子囊的坏死破裂,使之进入胆道,本组有2例。术中强行剥离外囊壁亦可导致胆瘘,本组有1例,若处理不当严重者可导致胆汁性腹膜炎,从而引起一系列症状,轻者则丢失大量胆汁,引起电解质紊乱等并发症,其后果是相当严重的。胆瘘一旦发生,用抗生素效果往往不理想,主要是需要保证通畅的引流。预防的方法是术中应找到瘘口,用细丝线妥善缝合,然后放置引流,促进囊腔逐渐闭合,瘘口较大者,可考虑作Roux-Y式囊肿空肠吻合术。
2.膈下感染:多见于囊内有感染的巨大包虫囊肿病人。内囊切除后肝部遗留巨大残腔,难以在短期内愈合,本组有1例,若囊壁与小胆管相通,漏出的胆汁未行引流或引流不畅后滞留于肝下或膈下,加上细菌在内生长繁殖可导致膈下脓肿（本组发生1例）或肝下脓肿。预防方法是囊内有感染者,务必将全部破碎的包虫内囊皮及囊内所有碎屑取净,然后再用大量3%过氧化氢或10%氯化钠溶液擦试外囊的内壁,再用生理盐水洗净囊腔,并吸干囊内残液。术中可见的小胆管开口采用“8”字形缝合,外囊壁切除的边缘应仔细止血,并给予连续交锁缝合。最后于肝下或囊腔内放置内径较大的胶管引流,从右上腹戳孔引出。胶管以硅胶管最佳,烟卷引流效果欠佳。若脓肿一旦形成要及时开腹引流。
3.囊内大出血:肝包虫囊肿继发细菌感染引起内囊或子囊坏死破裂,不仅可破入胆道,还可穿入肝内血管,强行剥离增厚的外囊壁可导致囊内大出血。本组发生1例右叶Ⅵ、Ⅶ肝段的病例,由于感染破入肝内血管,缝合无法止血,最后用碘仿纱条加压填塞而止血。
4.术中囊肿破裂:本组发生1例在右叶Ⅶ段病例,探查见囊肿与膈肌粘连,囊内张力较大,由于分离粘连不够完善及穿刺吸除囊液减压不够,在注入10%氯化钠溶液20ml时致囊肿破裂,并膈肌破裂,囊液外溢后用大量3%过氧化氢溶液及生理盐水清洗后,行膈肌修补及右侧胸腔闭式引流术。为预防发生术中自发性破裂及伤及其他脏器,对有粘连者应充分剥离粘连,穿刺减压必须充分,操作要轻巧。
5.切口感染:突尼斯国外科对肝胆疾病的手术均采用右上腹肋缘下切口,并一律用电刀（烙）。本组6例中有5例因使用电刀不恰当所致。一为电刀
烫伤皮肤,二为电刀在切断肌肉之时灼伤大量的肌肉,引起血肿而
继发感染。此外,术前皮肤准备欠佳,手术操作不仔细也可导致切口感染。感染发生后单方面应用抗生素治疗是不够的,一旦脓肿形成则应及时引流。清除坏死组织及异物。一般2～3周即愈合。
6.复发或残留:本组发生了3例,1例为穿刺减压时囊液外漏而污染,另1例为清洗囊肿时由于囊壁和遗留的碎屑阻塞吸引管,而致冲洗液外漏污染腹腔,以上2例术中虽采取补救措施,术后半年仍出现包块而再次手术。第3例病人为肝右叶Ⅷ段由于包虫囊肿甚小,仅0.5cm×0.5cm大小,术中探查未能发现而遗漏,术后B超复查发现。为预防囊肿复发,术中显露包虫囊肿后,必须用3%的过氧化氢或10%氯化钠浸泡的纱垫保护切口及周围脏器,穿刺减压的穿刺针或针筒之间安置一个三通接头器,这样既可以避免囊液溢出污染术野,又可同时行抽吸与注入3%过氧化氢或10%氯化钠溶液。
对于术前B超探及较小的囊肿,术中探查发生困难时,可将B超探头进入手术野中再次检查,以免遗漏小囊肿。
一般肝包虫囊肿病手术切除后3个月至半年需行B超或CT扫描复查,若发现复发或残留应尽早再次手术。
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