腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理

时间 : 2009-12-05 22:54:52 来源：www.medicchina.com

[摘要]

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理

徐航　　梅拥平

摘要　报道1345例腹腔镜胆囊切除术（LC）中6例胆管损伤。男2例，女4例，年龄35~62岁，均为择期手术。损伤原因中，解剖病理因素5例，LC操作因素一例。损伤部位：胆总管3例，肝总管2例，右肝管1例。LC术中认识胆管4例，手术后期因胆汁漏而诊断胆管损伤2例。讨论了LC胆管损伤原因及处理。

关键词　腹腔镜胆囊切除；胆管损伤；原因；处理

　　腹腔镜胆囊切除（LC）以其损伤小，历时短，术后恢复快为特点而被胆囊结石患者所接受。但LC胆管损伤的并发症令人忧虑。我们从1992年1月－2000年12月间施行LC1345例，发生胆管损伤6例占0.45%。本文就LC胆管损伤原因及处理进行讨论。

1、一般情况　（1）6例胆管损伤中，男2例，女4例，年龄35－62岁。均为择期手术。手术和病理证实：慢性胆囊炎5例，萎缩性胆囊炎1例。（2）胆管损伤部位及原因：胆总管损伤3例，肝总管2例，右肝管1例。解剖病理因素损伤5例，原因为Calot三角粘连、纤维化，胆囊颈部结石嵌顿及解剖变异引起。LC操作因素1例，为电钩穿孔伤。

2、处理　（1）胆管损伤术中发现并一期处理：术后发现4例，其中胆总管损伤2例，肝总管损伤1例，右肝管损伤1例。3例行胆管修补加T管支撑。1例行胆总管空肠吻合术加支撑。（2）LC术后因出现胆汁漏再手术发现胆管损伤2例，其中胆总管及肝总管损伤各1例。1例行胆管修补加T管支撑。1例行胆管端端吻合术加T管支撑。

1、LC胆管损伤的现状　在美国4292所医院地77604例病例中，LC胆管损伤发生率为0.59%，其中胆总管损伤占59.04%，肝总管8.29%，右肝管1.74%，胆囊管20.48%，迷走胆管10.46%［1］。国内报道［2］LC胆管损伤发生率为0.32%。本组病例LC胆管损伤率0.45%。

2、掌握好中转开腹时机是避免LC胆管损伤的重要环节　对少数三角区粘连特别明显，尤其是一些急性发作性胆囊炎或萎缩性胆囊炎，术者认为胆囊管处理不完善，且不排除胆管损伤的病例，必须果断地开腹。在我们的资料中，1345例中，中转开腹35例占2.6%，LC胆管损伤中转开腹4例，占11.4%，其中因Calot三角纤维化粘连和胆囊颈部结石嵌顿而发生胆管损伤3例，占中转开腹对预防LC胆管损伤有重要意义。

3、专业的胆道外科是LC成功施行和避免胆管损伤的基础　一个LC施行者必须具备的条件：（1）准确辨认肝外胆管和血管的正常解剖和变异，以及娴熟的剖腹胆囊切除术。我们在实践中采用以下措施，注重手术技巧，相互配合操作细致，剥离必须明确Calot三角的结构，胆囊颈管旷置法适用于嵌顿结石的胆囊颈与肝外胆管形成紧密的粘连者。萎缩性胆囊炎行胆囊大部切除，在残留胆囊颈安全区上夹。实践表明，上述安全措施可减少胆管损伤率。（2）及时发现LC术中胆管损伤和妥善处理，尤其强调妥善处理LC胆管损伤比能施行LC更重要。Crdacz［3］报道LC胆管损伤术中发现占48.8%，手术后期被诊断为占51.2%。本组6例中，术中发现胆管损伤4例占66.7%。术中因胆汁漏诊断胆管损伤2例占33.3%。

4、LC胆管损伤处理　扩张的胆管有选择手术的余地，非扩张胆管一旦被损伤处理十分困难。结合我们实践提出几点胆管修复意见：（1）1-2mm胆管壁穿孔伤，于穿孔处将胆管切开，放置合适T管，术后4-6周拔除。（2）胆管壁撕裂伤，尽可能保留条状或片状组织的胆管壁，于胆管平面以上或以下切开胆管，放置合适T管支撑，利用残存活组织修复，也可利用胆囊管残端修复，术后支撑6-12个月。（3）胆管横断伤，于损伤平面上切开胆管，放置T管，然后行胆管端端吻合术。（4）胆管横断的两端张力大，应行胆管空肠吻合术。

1、DezielDJ,MillikanKW,EconomouSG,etal.Complicationsoflaparoscopiccholecystectomy.AmJSurg,1993,165（1）:9.

2、刘永雄，电视腹腔镜胆囊切除.中华外科杂志，1993，31（7）：390.

GrdaczTR.Experiencewithlaparoscopiccholecystectomy.AmJSurg,1993,165（4）:450.