腹腔镜胆囊切除术肝外胆管损伤的诊治

　　2讨论　　2.1LC肝外胆管损伤的原因LC致肝外胆管损伤的形式多样，根据损伤原因及特征分为以下几种。　　2.1.1肝外胆管高位横断伤，是最常见损伤类型之一。4例肝外胆管损伤中2例为高位横断伤。造成肝外胆管横断伤的主要原因是将胆总管误认为胆囊管予以钳挟切断，产生这一错误的原因有:①初学者经验不足，过分向外向头侧牵拉胆囊颈部，使其失去胆囊壶腹标志，并将胆囊推向肝门部，使胆囊管、总胆管处于一直线上，将总胆管误认为胆囊管予以切断。②由于腹腔镜手术本身技术缺陷造成LC手术为二维视野，胆囊管及胆囊颈部位于Calot's三角的最前部，并被放大，遮盖其后方的肝总管，造成辨认三管汇合部困难。③Calot's三角炎症使胆囊颈与总肝管粘连使后者扭曲，使术者发生错觉，将胆总管误认为胆囊管以及部分胆囊壶腹伏于总胆管左后方、或胆囊管汇入胆囊位置向上、胆囊壶腹紧贴肝外胆管、患者肥胖、Calot's三角大量脂肪堆积等各种变异，造成辨别肝外胆管解剖位置困难，解剖Calot's三角时将肝外胆管误认为胆囊管予以切断。　　2.1.2肝外胆管钳挟致胆瘘:本组1例，因胆囊动脉后支出血而盲目止血，误将肝总管侧壁部分挟闭造成术后持续胆瘘、胆管炎经开腹手术证实。　　2.1.3肝外胆管穿孔性损伤:因电凝钩较细并锐利靠近胆管分离时，操作不当造成肝外胆管穿刺伤，本组1例。术中发现行胆管缝合修补T管引流术。此外有不恰当地用电凝头在肝十二指肠韧带表面电凝止血，导致残余肝管严重的烧灼性瘢痕狭窄的报道。本组未见。　　2.2LC肝外胆管损伤的处理LC肝外胆管损伤的形式多样，处理难易不一，基本治疗原则是胆汁引流和胆道重建。对手术中细小胆管损伤，及时钳挟封闭，效果最佳［2］;对胆道穿孔、胆道撕裂、胆道部分挟闭或部分切开，行局部缝合、胆总管切开T管引流修复效果良好;对于胆管横断性损伤，必须手术重建胆汁流出道。胆管修复手术包括:胆管端端吻合、胆管缺损修补及多种方式胆肠吻合术，最常用的是胆管端端吻合及胆管空肠端侧Roux-en-Y吻合术，此两种手术操作比较定型。　　应根据损伤类型、发现时间、炎症程度及技术条件选择手术方法和手术时机［3］。术中及术后发现在1～2d内有胆汁性腹膜炎者应首选胆管端端吻合术，术中应注意:（1）在行端端吻合时胆道最好没有缺损或缺损在1cm之内，充分游离十二指肠，减少吻合口的张力，端端吻合时用5-0单股可吸收线在无张力的情况下，采用粘膜对粘膜单层间断吻合。（2）T管的直臂从吻合口上方或下方引流出，短臂通过引流口。置管时间一般为6个月，并将大网膜放置在吻合口周围增加血运;对于不宜行端端吻合者应采用胆肠Roux-en-Y吻合术，术中应注意:用5-0可吸收线采用胆肠端侧粘膜对粘膜单层间断吻合;输胆襻长度应达50cm，以防止反流和逆行感染;胆管端失活组织应切除;胆道引流管应放置3～6个月。在术后2d发现有胆汁性腹膜炎者应先做胆管引流，待4周后胆管炎症水肿减轻后再行胆肠吻合术。　　2.3LC肝外胆管损伤的预防LC术中胆管损伤重在预防，LC手术时应先易后难，克服麻痹大意思想，术中操作分离Calot's三角时采用钝性分离解剖，禁止使用电凝器，术中注意辨认重要结构;熟悉局部解剖及其变异，熟练掌握腹腔镜操作技巧，切除胆囊前辨清胆总管与肝总管;分离时出血多或遇到困难时及时中转开腹［4］。总的原则是早期发现，早期处理，预后越好。　　参考文献　　1刘国礼.腹腔镜胆囊切除术并发症的面面观.肝胆胰外科杂志，1997，9:97.　　2舒晔，周总光，解蓉，等.腹腔镜胆囊切除术细小胆管损伤的诊断与处理.中国普外基础与临床杂志，2001，8:88.　　3高志清，赵青川，孙凯.医源性胆管损伤手术时机和术式选择探讨.肝胆胰外科杂志，2000，12:15-16.　　4陆华清，刘海龙，乔宝成，等.操作困难的腹腔镜胆囊切除术体会.河北医药，2001，26:415-416.

　　作者单位:301900天津市蓟县人民医院外科

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