腹腔镜胆囊切除术致肝外胆管损伤的护理

作者：　陶波作者单位：成都军区昆明总医院肝胆外科，云南昆明650032

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；肝外胆管损伤；护理

　　肝外胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）常见且最严重的并发症之一，术中未能及时发现会导致术后黄疸、胆汁性腹膜炎，继而发展为化脓性腹膜炎。如重建手术失当，则常导致胆管狭窄，复发胆管炎，造成终身残疾，甚至死亡［1］。LC初期阶段，此并发症的发生率较高。我院从1991年9月~2005年10月行12000例，其中肝外胆管损伤8例，经治疗8例均治愈。

　　1临床资料

　　1．1一般资料

　　8例肝外胆管损伤男性2例，女性6例，胆囊结石伴慢性胆囊炎7例，胆囊息肉1例。其中胆总管横断伤5例，左肝管横断伤1例，肝总管侧壁钛夹钳闭伴坏死1例，肝外胆管电灼伤广泛性坏死1例。所有损伤均在前5000例LC中。

　　1．2治疗方法

　　本组8例均行胆管空肠Roux-en-Y吻合，其中2例因吻合口狭窄而再次剖腹手术扩大吻合口。

　　1．3结果

　　8例肝外胆管损伤均于再次手术后10—14d痊愈出院。

　　2．1心理护理

　　术后病人得知LC手术失败转为开腹手术，思想负担重，表现在对LC手术的失望，对剖腹手术原因和效果不理解，特别是对此次手术后生活能力降低的担心等。又由于手术复杂，创伤大，住院时间延长，经济负担加重。故加强此类患者的心理干预以减轻患者心理负担和恐惧，帮助患者增强心理应对能力，并取得病人理解和积极配合。

　　2．2肝外胆管损伤的临床观察及护理

　　2．2．1漏胆

　　LC术后漏胆的原因有肝外胆管损伤和胆瘘［2］。其中胆瘘的原因又包括副肝管损伤、胆囊管残端瘘、迷走胆囊管或胆囊床毛细胆管渗漏等。而肝外胆管损伤是最严重的一种，若治疗护理不当，可继发严重并发症，甚至危及生命。因此术后严密观察胆汁性引流液的色泽、性质和量的变化，术后24h内，每1—2h观察引流液的色泽、性质并记录日引流量。本组8例肝外胆管损伤，术后24h引出胆汁性腹腔液>500ml，经3d～8d引流观察，引流液无减少，均行剖腹手术。需要强调的是：只从引出胆汁的多少很难鉴别漏胆的原因，因肝外胆管损伤和胆瘘在临床表现上虽有类同之处，但在处理方法和治疗结果上则有明显不同，因此需结合临床表现和术中情况来综合考虑，ERCP对鉴别诊断漏胆的原因有重要意义［3］。漏胆一经确诊，及时通畅的引流是最好的治疗方法。LC术后多倾听患者的主诉并密切观察其腹部体征和全身症状，观察有无腹膜刺激症状及体征，一旦胆汁外漏，腹膜炎是首先出现的临床症状。故出现腹膜炎，应首先考虑漏胆的存在。本组8例患者于术后1d～4d出现明显的腹膜刺激症状，并出现不同程度的皮肤、巩膜黄染，体温高，白细胞升高等症状。

　　2．2．2黄疸

　　LC术后黄疸大部分是因术中损伤胆管，如胆管横断伤，钛夹钳闭胆管等，术中未能得到及时确认。少数可能继发于热电效应、激光损伤、炎性或胆汁刺激胆管周围纤维结缔组织增生，造成胆管完全或部分梗阻所致。尤其值得注意的是，肝外胆管损伤未导致漏胆及继发性感染时，无痛性持续黄疽成为其唯一的临床表现。故LC术后应密切观察病人皮肤、巩膜有无黄疸。本组8例于术后2d~30d出现黄疽。

　　2．2．3腹腔感染

　　引起腹腔感染的原因除术后出血外，还有胆汁外漏入腹腔，术中损伤腹腔脏器等。而胆汁漏入腹腔的量直接影响腹腔感染的程度，肝外胆管损伤由于胆汁大量漏入腹腔，患者腹膜刺激症状均明显。胆瘘因漏胆量有限往往腹部症状较轻，因此LC术后应严密观察腹部体征，除发生急性腹膜炎应首先考虑漏胆外，如患者出现持续右上腹胀痛，肩背部放射痛，恶心、呕吐，白细胞增高，低热等症状时，还应考虑胆瘘的可能。本组8例肝外胆管损伤术中置放引流管而未出现严重的腹腔感染。

　　2．3胆管空肠Roux-en-Y吻合手术后-T形管引流术的护理

　　LC肝外胆管损伤的治疗，无论是术中发现后及时处理，还是二次剖腹重建手术，放置T形管引流是治疗肝外胆管损伤必不可少的措施之一。本组8例难以用对端吻合的方法重建胆管通路而行胆管空肠Roux—en—Y吻合，其中2例因吻合口狭窄而再次剖腹手术扩大吻合口。T形管引流术的护理自然是肝外胆管损伤患者护理中的重中之重。护士除应熟知T形管的放置部位、目的和意义外，尤其应做到：①确保引流管通畅，防止脱落。本组2例术后2个月吻合口支撑管自行脱落，再次手术证实原吻合口狭窄，并重建胆肠吻合，置放T形管支撑半年，恢复良好。②观察并记录24h引流量、颜色和性质。胆汁正常颜色为深金黄色，较粘稠、透明无渣。颜色过浅表示肝功不良，混浊有絮状物表示有感染。③放置T形管1周以后，可间断夹管，若有不适再放开引流，否则不需放开。④肝外胆管损伤后重建胆肠吻合者，拔管时间应在6个月以上。患者全身情况良好，黄疸消退，胆汁清亮无沉淀，量少而恒定，行T形管造影，胆管通畅即可拔管。

　　2．4出院指导

　　因病人肝外胆管损伤，置管时间均在6个月以上，出院后T形管的护理指导不容忽视，应教会病人如何保护T形管，以防意外拔除。