肝性脑病

【概述】肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）是急性肝衰竭的特征性表现，是终末期肝脏疾病的严重合并症。与急性肝功衰竭相关的HE为A型；与门腔静脉分流术后相关的：HE为B型；在慢性肝病基础上发生的HE为C型。其特点是以代谢紊乱为基础，以进展性肝病和中枢神经系统精神和意识障碍为主要临床表现。【临床表现】肝性脑病是在严重肝病基础上伴发的精神和神经障碍的综合病症。可按病程发展分期或按病情重度分级。脑病的重度是预后的最好指标，分级不仅表示脑损害的程度，也反映了肝病的严重程度。根据患者的临床表现，把肝性脑病分为4期（级），也有分为5期或3期者。分期的目的在于早期诊断，指导治疗，但临床实践中，患者表现常重叠出现，各期之间难于明确划分。患者在肝性脑病的临床表现出现之前，常有智力、个性和意识的改变，若以严格的特殊智力功能检测或大脑诱发电位检测多有异常，此类患者属亚临床型（轻微病变型）肝性脑病。参照各学者的临床分期，将复发胜和持续性肝性脑病的临床表现按期（级）分述：Ⅰ期性格改变如欣快、焦虑、抑郁，无意识动作，睡眠昼夜颠倒；可有扑翼样震颤；脑电图无明显异常。Ⅱ期嗜睡、定向障碍、简单计数错误、行为异常；有扑翼样震颤，踝阵挛（+）；脑电图出现异常慢波（e波）。Ⅲ期昏睡（可唤醒）、语无伦次、狂躁错乱、有扑翼样震颤，肌张力明显增强，可出现病理反射；脑电图异常。Ⅳ期昏迷、有或无痛觉反射，生理反射消失，不能引出扑翼样震颤；脑电图异常。严重的肝性脑病可存在多种合并症，形成多脏器功能衰竭，如脑水肿、肝肾综合征、消化道出血、感染、电解质紊乱等，致使病情更加复杂，治疗更为困难。【诊断要点】1．有引起肝性脑病的诱因（如感染、消化道出血、药物、手术、缺氧、低血容量、低钾、碱中毒、高蛋白饮食、便秘等等）。2．严重肝病的症状体征和／或门体静脉侧支循环。3．有肝性脑病各期的临床表现，伴或不伴有扑翼样震颤。4．肝功能严重损害。5．可有血氨升高。6．若有条件者可测定血浆氨基酸谱、脑电图或大脑诱发电位，有异常并排除其他原因者。上述1～4为主要诊断条件。【治疗方案及原则】1．基础治疗（1）提供足够的热量：每日1200～1600千卡（5016～6688kJ）为宜，热量来源以碳水化合物（或葡萄糖液）为主，轻度肝性脑病患者，每日蛋白质摄人40g左右，以植物蛋白为主，晚期禁食蛋白质。液体量每日1500～2000m1左右。（2）维持电解质及酸碱平衡：经常检测，及时矫正。以0．3％～0．45％氯化钾治疗低钾血症，对于合并肝肾综合征者，注意预防高钾血症，难于纠正的低钾血症可能伴有低镁血症，应同时补充镁离子。对于稀释性低血钠患者，以限制入水量为主。合理使用利尿剂。2．防治各种诱发肝性脑病的因素（1）消化道出血的防治：对于急性肝衰竭肝性脑病患者，以减轻全身性出血倾向（如输注新鲜血液、凝血酶原复合物和维生素K1等）和应用H2受体阻断剂为主；对于有肝硬化的患者，以降低门静脉压力和治疗曲张静脉为主。一旦出血应及时止血、迅速清除胃肠道积血。（2）预防和控制各种感染：提高机体免疫功能，对于各种感染要早期发现、早期预防。（3）避免使用可能诱发或加重肝性脑病的药物。（4）其他：如治疗便秘、防止过度利尿、减轻脑缺氧状态。3．减少含氮毒素的产生和吸收通过下列措施以减少氨、硫醇、觯胺或r-羟基丁酸等含氮毒素的产生和吸收。（1）抑制肠道菌丛：可采用新霉素、头孢唑啉或甲硝唑等治疗。（2）酸化肠道：乳果糖口服、鼻饲或灌肠，可酸化肠内环境、减少氨的吸收，可与内毒素结合排出，可抑制吞噬细胞产生TNF-α。剂量以调节至大便每日2～3次软便为宜。（3）精氨酸盐：促进氨进入尿素循环，并可纠正代谢性碱中毒，可用于因分流所致的慢性肝性脑病。（4）淡醋灌肠（可用消毒的自来水或生理盐水500～700ml加适量的0．25%～1％醋酸）以清洁肠道，减少毒物的生成和吸收。4．抑制假神经递质，纠正氨基酸失衡采用支链氨基酸治疗肝性脑病是常用的方法，对于肝性脑病的改善率疗效不一，但对于治疗门一体脑病是有益的。5．防治脑水肿、出血、休克等并发症。6．人工肝支持系统和肝移植人工肝支持系统可去除毒性代谢产物，补充生物活性物质，改善症状，提高存活率，成功过渡到肝移植。7．加强护理、减少搬动，保持呼吸道通畅，吸氧，有发热者行物理降温，保护脑细胞功能。