病毒性肝炎总的转归情况（一）作者：快乐小鸟文章来源：健康网更新时间：2005-2-249:16:00【字体：小大】一、急性肝炎
（一）急性甲型肝炎
一般认为急性甲型肝炎为自限性肝脏炎症，病后给予充分休息，绝大多数病人
可自行痊愈，极少有复发情况和发展为
慢性肝炎。迄今为止，也没有见到慢性病毒
携带者的报告。上海1988年的暴发流行中观察到30万例甲型肝炎的自然经过，证实
多数病人在6个月内治愈。值得注意的一种情况是少数甲型肝炎病人在病程中可出
现再次发热（双峰热）及丙氨酸转氨酶（ALT）波动，使病程延长，但这类病人的愈后
也良好。当然，这要首先除外其他感染病症。孕妇感染甲型肝炎后，对妊娠过程无
明显影响。据上海甲肝流行中的观察，甲肝孕妇的早期流产率、晚期妊娠的产科并
发症、新生儿畸形发生率和死胎率与正常孕妇相似。近年有人发现甲肝病毒（HAV）
和乙肝病毒（HBV）间有相互作用效应。即在慢性HBV感染时重叠HAV感染可短暂抑制
HBV复制，有利于乙型肝炎e抗原（HBeAg）、HBV-DNA阴转，也并不加重病情。甲型肝
炎和乙型肝炎在我国传播十分普遍，因此二者重叠感染很常见，在急性肝炎中可占
10%-11.5%，而且几乎都是慢性乙型肝炎重叠HAV感染。
（二）急性乙型肝炎
急性乙型肝炎也可以是自限性过程。成人患了急性乙型肝炎后90%可在6个月内
痊愈，仅10%左右转化为慢性肝炎。而婴幼儿病人90%将演变为慢性肝炎或慢性HBV
携带者。母亲为HBeAg阳性的新生儿约90%会感染HBV，患儿中98%发展成慢性。这可
能与新生儿免疫机能尚不健全，不能清除病毒有关。另外发展为慢性肝炎还与合并
其他疾病有关，如淋巴瘤、血液透析病人、接受免疫抑制剂治疗或免疫功能低下者
。个别病例的预后很难在早期作出判断。部分急性乙型肝炎病人在恢复期时可能有
以下情况。
1．肝炎后综合征。少数病人在肝功能恢复正常后仍自感乏力或食欲不振或肝区不
适，其原因常常来自对肝炎的恐惧心理，思想负担过重。这部分病人宜加强心理治
疗和护理，同时要密切观察，长期随访，注意慢性化倾向。
2．残留的肝组织病理改变。急性乙肝在病后3-4个月内可临床痊愈，但肝组织病理
要完全恢复则需在半年到一年以上。因此，在恢复期肝组织仍可看到轻微的炎症浸
润、纤维化等。这种残留的表现与轻型慢性肝炎或HBV携带者很难分辨，应该定期
观察。
3．血清HBV-DNA阳性。以往人们认为，在急性乙肝病程中，只有清除病毒，产生抗
体，疾病才可称痊愈。近年来分子生物学析发展很快，应用聚合酶链反应（PCR）技
术检测病人恢复期血清或外周血单个细胞（PMHC）可发现HBV-DNA的存在。但是这时
期病毒含量和复制水平都很低，对整个疾病经过和最终痊愈没有大的影响。
4．复发性肝炎。在疾病恢复过程中，约有2%-5%的病人会有ALT再次升高，肝组织
有轻微炎症，我们称这样的情况为复发。复发的病人中多数人病情轻，可完全恢复
。少数病人ALT可多次反复升高，容易发展为慢性肝炎。
5．从病程上判断急性乙型肝炎是否向慢性转化，临床常以6个月为判定期限。超过
6个月时即考虑为慢肝炎。但部分病人病程即超过6个月，临床症状仍逐渐在改善，
肝功能继续好转，这些病人最终可以完全康复。
（三）急性丙型肝炎
无论是输血后还是散发性的急性丙肝，经过及时有效的治疗可有近半数的病人
最终症状消失，肝功能恢复正常，血清中HCV-RNA阴转，但病人可能在一段时间内
血清抗HCV阳性。如果病情反复不愈超过6个月以上，就有可能发展为慢性肝炎。急
性丙型肝炎约有50%-70%的病人演变成慢性丙肝、肝
硬化和肝细胞癌，并且转为无
症状携带者也较多见。这种预后的恶性程度远远高于乙型肝炎，已引起人们严重关
注。国内的资料报道，输血后急性黄疸型肝炎转慢率1年为15%，2年为31.6%；无黄
疸型肝炎转慢率1年为70.1%，2年为44%；单项ALT持续升高者转慢率在1年时为66.
2%，2年时为40.4%。由此可以看到，急性丙型肝炎中无黄疸型和单项ALT异常者比
黄疸型病人更容易转化为慢性肝炎。急性丙型肝炎病人临床多症状轻，症状少，症
状表现严重者仅占10%左右。病后哪些病人能治愈，哪些病人会转为慢性肝炎也难
以判定。有些化验室检查指标可供参考。
1．血清酶的变化。在急性丙肝病程中，血清ALT的变化可预示疾病的转归。血清A
LT的变化有：单峰型，即ALT升高后逐渐降至正常；双峰型，即ALT下降过程中或降
至正常后又上升；多峰型，即ALT反复波动。急性期的血清ALT呈单峰型者预示病毒
能很快清除，预后良好。呈双峰型，ALT恢复正常者也多可痊愈。多峰型者意味病
情迁延，转慢性肝炎的可能性增加。另一血清酶γ-GT升高可能预示慢性化。在急
性丙肝痊愈者中γ-GT值呈低水平，而慢性丙型肝炎病人血清γ-GT值却很高。同时
肝脏病理检查可看到肝细胞变性及坏死程度较重。因此，丙肝病人血清γ-GT持续
升高应警惕有慢性化的趋向。
2．HCV-RNA。急性肝炎病人血清HCV-RNA很快消失，是疾病痊愈的标志；若HCV-RN
A持续阳性，是确定慢性化或转变为慢性HCV携带者的主要指标。
3．丙肝抗体。目前常用的检测血清中丙肝抗体为IgM抗HCV、IgG抗HCV。慢性丙肝
IgG抗HCV呈持续高滴度，在肝脏炎症活动时可有IgG抗HCV阳性。但痊愈的丙肝病人
，其抗HCV逐渐下降，并转为阴性。因此动态检测抗HCV可鉴别慢性肝炎和急性肝炎
自限感染。
4．病毒基因的亚型。HCV变异很大，至少存在6个丙型肝炎病毒基因亚型。研究人
员发现，感染Ⅱ型者，疾病慢性化程度较高，对干扰素治疗应答效果差。而在我国
，丙型肝炎病人中60%-70%为Ⅱ型病毒感染。这也是我国急性丙型肝炎容易发展为
慢性肝炎的主要原因。
（四）急性丁型肝炎
只有HBV感染者才可能有丁肝病毒（HDV）感染，因此HDV感染者的预后取决于其
HBV感染的状态。HDV可与HBV同时感染，或重叠于慢性HBV感染。这种感染的类型和
疾病演变的经过都有固定的规律性。
1．同时感染。指健康人同时感染了HDV和HBV。约有90%的病人仅隐性感染，没有临
床症状，检查时发现有抗体产生。在显性发病者中有75%的病人发生急性丁型肝炎
，这种情况一般为自限性经过，大多数人在12周内症状消失，而后完全恢复，并获
得保护性抗体。由于两种病毒感染，所以病后约1周内ALT两次升高呈双峰型。这种
同时感染的急性丁型肝炎病人多数可以痊愈。但有20%的病人将发展为慢性HBV与H
DV感染者，其中包括了慢性肝炎、肝硬化，甚至肝细胞癌。
2．重叠感染。指在慢性HBV感染基础上又感染HDV。病人中有20%可发生急性丁型肝
炎，其中部分病人HDV消失后仍留有慢性乙型肝炎。另有一些病人发展为慢性丁肝
炎，特别是HBV重叠或混合慢性乙型肝炎时更加多见。
（五）急性戊型肝炎
既往曾有水源污染引起的地方性流行，近年来各地区散发性的病人增多。除孕
妇外，急性戊型肝炎为自限性疾病，病情较轻，很少有慢性病例。根据我国新疆大
流行的资料统计，死亡率低，约0.58%。患戊型肝炎后，并不获得终身免疫。因此
，在患了戊型肝炎之后，有可能第二次感染戊型肝炎病毒。孕妇容易患急性戊型肝
炎，而且病情危重，病死率达10%-40%，有的地区高达75%。死亡原因主要是大出血
和肝功能衰竭。而非妊娠的女子病死率很低，仅为0.18%。老年人患了急性戊型肝
炎多表现出黄疸，一般病情较轻，预后尚好。少数病人病情较重，黄疸深，突出表
现为胆汁淤积现象，黄疸消退缓慢。因此，临床恢复时间较甲型肝炎要长许多。
二、急性重型肝炎（简称急重肝）
（一）急性重型甲型肝炎
甲型肝炎病毒感染可导致急性重型肝炎，亚急性重型的可能性很小。在欧洲，
HAV感染所致重型肝炎约占重型肝炎发病的1.5%-19%。甲型肝炎的预后明显好于乙
型肝炎，存活率高达33%-61%。上海310746例甲型肝炎中死亡47例，期中25例死于
单纯甲肝病毒所致肝功能衰竭，病死率仅为8.1/10万。我国一学者报道，9例重型
甲型肝炎中8例治愈，仅1例死亡。甲型肝炎可合并双重、多重其他肝炎病毒感染，
常导致病情加重，甚至诱发急性肝功能衰竭，病死率高于单一HAV感染病人。
（二）急性重型乙型肝炎
急性重型乙型肝炎仅占急性乙型肝炎的1%左右，但HBV感染却是急性重型肝炎
最常见的原因。近年来研究发现，感染乙型肝炎变异病毒可造成肝细胞大量坏死。
急性重型乙型肝炎病势凶猛，发病10日内快速出现肝
昏迷、肝功能衰竭症状，死亡
率远远高于甲型肝炎。国内外对治愈的急性重型肝乙型肝炎病人跟踪观察发现，绝
大多数人远期恢复良好，并不发展为慢性肝炎或肝硬化。病人的预后常与下列因素
有关。
1．自然因素与预后。
年龄：年龄不是肝衰竭病人预后的决定因素，但一般认为年龄大于50岁低于14岁者
预后差。有资料统计显示，年龄在14-25岁之间的病人存活率可达69%。
性别：我国曾对121例病人进行分析，死亡率女性为66.7%，男性为51.1%，认为男
性比女性预后好。但多数人认为性别对预后的影响不大。
2．病原与预后。单一乙肝病毒感染和重叠丙肝病毒（HCV）、丁肝病毒（HDV）感染所
致急重肝的病死率和肝衰竭后的存活率有所不同。单独乙肝病毒（HBV）感染病死率
为38.1%，而重叠HCV或HDV，或HBV、HDV、HCV三重感染则病死率高达80%。乙肝变
异病毒感染后更易发生急性重型肝炎。
3．病期与预后。病人在接受治疗时病情处于早期、中期或晚期与预后关系很大。
治疗越早，治愈率越高；治疗越晚，死亡率越高。早期接受治疗的病人病死率仅为
4.08%；中期病人已合并有肝性脑病和出血倾向，病死率上升至48%；晚期病人已形
成难治性并发症，死亡率高达79.4%以上。
4．肝脏坏死程度与预后。肝脏的重量与体积的变化常能提示肝细胞的坏死、再生
和修复。肝脏的重量＜1000克以下的病人死亡率达80%以上。肝脏体积的缩小（肝浊
音界叩诊和B超），并且连续观察没有改善者，预后多很差。如果肝脏体积由小渐大
，就有恢复的希望。肝组织病理分为坏死型和水肿型。水肿型病人的治疗效果要好
于坏死型者。对疾病有益的指标如肝脏的肝细胞生长因子＞40纳克/毫升、肝容积
不低于最小值1098毫升等可作为病人生存的重要参考指标。
5．并发症与预后。急性重型肝炎的并发症主要有四个：肝性脑病、感染、消化道
出血、肝肾综合征。它们也是导致重肝死亡的最主要原因。国内有人报告，急性重
型肝炎有并发症者死亡率为88%。若存在两种以上并发症者，死亡率在93.1%。而无
并发症者，死亡率仅为6.1%。在上述这四种并发症中，肝性脑病占发病的第一位，
在疾病的早期即能见到。病人的昏迷程度直接影响生存率。有人分析了324例伴肝
性脑病的病人，其中死亡178例，死亡者中存在二度以上肝性脑病的164例，可见昏
迷程度越深，病死率越高。感染，特别是腹水、
腹腔感染是临床十分多见的，在疾
病的早期、中期、晚期均可发生，常是导致肝病恶化的直接诱因。消化道出血，特
别是大量呕血，反映肝功能衰竭，使出、凝血功能严重障碍，也是直接导致病人死
亡的病因。肝肾综合征多见于疾病中、晚期，在上述并发症存在的基础上疾病进一
步恶化。一旦出现肝肾综合征，病死率高达88%-100%，并且多在即日内死亡。
6．实验室检查与预后。①凝血酶原时间或凝血酶原活动度（PT、PTA）。肝脏是合成
凝血因子的极重要场所。肝功能衰竭时，凝血因子合成减少，消耗增多，PT时间延
长，PTA降低，病死率增高。若PT＜30%，死亡率高达57.8%，当PTA＞60%时，死亡
病例明显减少。②血清胆红素。血清胆红素水平高低与疾病的严重程度是一致的。
但是患急性重型肝炎时，由于病情发展极快，血清胆红素可能尚未达到很高的水平
时病人即已经因肝功能衰竭而死亡了。③血清转氨酶。血清门冬氨酸转氨酶与血清
丙氨酸转氨酶比值（AST/ALT）反映肝细胞损伤严重程度。一般情况下，肝细胞受损
时，ALT升高程度大于AST。但对急性重型肝炎的研究结果显示，存活者的比值在1
.20-2.26之间，平均1.73。④酶胆分离现象。ALT从肝细胞中释放入血流的半衰期
极短，大约在出现肝功能衰竭10天时，ALT的绝对值开始从高水平下降，而血清胆
红素却持续升高。临床称这种现象为“酶胆分离”。这提示了肝细胞急剧坏死，预
后不良。但这种现象仅在部分急性重型肝炎患者可以见到。
7．治疗用药与预后。随着对重型肝炎治疗研究的广泛和深入，人们在坚持以支持
疗法为基本治疗的同时，不断探索新途径、新药物，使治愈率显著提高。70年代主
要采用对症治疗，病死率在65-80%之间。“六五”期间注重综合基础治疗，使病死
率降至54.5%。“七五”期间采用早期应用大剂量抗病毒药物和免疫调节疗法，使
存活率达50%-57%。近年来，加用促肝细胞生长素（HGF），使存活率升至61.63%。国
外近年也采用肝移植术治疗重症肝炎，存活率在50%-70%左右。可见
治疗方法的改善有效地提高了治愈率。
（三）急性重型丙型肝炎
丙型肝炎的急性重型很少见，更多表现为亚急性重型肝炎。经血液传播者少于
1%，散发的丙型肝炎急性重型中抗HCV阳性率为64%。这一数字中包括丙肝混合或重
叠其他病毒感染。由单一HCV感染而引起的急性重型丙肝发病率约占急性重型肝炎
的13%-14%。急性重型丙肝从病原学上分析：混合感染或重叠感染病例多于单一HC
V感染，而这一点通常是急性重型肝炎发生、发展重要的因素。无论是单一的HCV感
染，还是HCV混合、重叠其他病毒感染而致的急性重型肝炎，预后均不好，死亡率
高。从恢复的病人观察到，发生慢性肝炎的机会约在40%-50%，较其他病毒感染型
肝炎均严重。
（四）急性重型丁型肝炎
HDV的感染对急性重型丁型肝炎的发生发展起重要作用。不同的感染方式对预
后有直接影响。如果同时感染HDV和HBV，就有发生急性重型肝炎的可能，这种几率
可达5%。而在重叠感染的病人中，这种发病几率高达10%。HDV同时或重叠感染HBV
时，急性重型肝炎的发病率比单一HBV感染者要高得多。与HDV相关的急性重型肝炎
的发病率还存在地区性差异，在美国急性重型肝炎病人30%与HDV感染有关，而在我
国台湾高达44%，北京也为28%。HDV感染可加重病情发展，出现并发症和肝功能衰
竭，预后要比单一感染凶险。
（五）急性重型戊型肝炎
戊型肝炎病毒感染可致急性重型肝炎，但非常少见。在欧洲地区仅有个别报告
：在亚洲（远东）流行区主要发生在孕妇中，发病率为20%，病死率达10%-70%，孕妇
形成流产也很多见。目前机理还不够明确。文章录入：快乐小鸟责任编辑：lyw上一篇文章：病毒性肝炎总的转归情况（二）
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