感染性关节炎发病机制及症状

【发病机制】　　关节感染会促发炎症反应（关节炎）,以杀死微生物,但同时也损伤了关节组织.　　感染源由下列途径到达关节：（1）直接播散（损伤,手术,注射,咬伤）；（2）邻近感染进入关节（如骨髓炎,软组织脓肿,感染的伤口）；（3）血液传播,皮肤,呼吸系统,泌尿系统和消化系统的感染病灶经血液循环到达关节滑膜.　　感染的微生物多集中在滑液和滑膜组织.毒力因素如粘附因子可以使细菌定植在关节组织上,如金黄色葡萄球菌产生的粘附因子.由革兰氏阴性菌产生的内毒素（脂多糖）,细胞壁骨架成分,革兰氏阳性菌产生的外毒素,细菌抗原与抗体结合产生的免疫复合物,都会促发炎症反应.多核中性粒细胞（PMN）移行进入关节,吞噬病原体.在吞噬病菌的同时PMN释放的溶酶体酶也造成滑膜,韧带及软骨的损伤.因此,PMN是宿主重要的防线也是引起急性细菌性关节炎的主要因素.其次,慢性感染（如RA）,滑膜可再生修复（形成血管翳）并造成关节软骨和软骨下骨的损伤,即使应用抗生素控制了感染,滑膜炎症仍继续存在.有理论认为感染使软骨变成抗原辅以细菌成分参与免疫调节,造成反应性滑膜炎.【症状和体征】　　关节感染可表现为急性,关节突发的红肿疼痛,或者是慢性表现：症状轻微,起病隐匿.　　急性细菌性关节炎　起病急（数小时到数天）,关节疼痛剧烈,发热和压痛伴运动受限.患者若无其他症状会引起误诊.患感染性关节炎的儿童表现为一侧肢体的主动运动受限（假瘫）,易激惹体温正常或低热.成年人中急性细菌性关节炎分为淋球菌性和非淋球菌性,两者的临床表现和治疗反应是不一样的.　　淋球菌性关节炎是由奈瑟淋球菌引起,有典型的皮炎-关节炎-腱鞘炎综合征.扩散的淋球菌感染的特征为：5~7天的发热,寒战,皮损（瘀斑,丘疹,脓疱,血疱,坏疽）多见于粘膜表面,躯干及下肢,游走性关节痛,腱鞘炎,累及一个或多个关节.然而,缺少粘膜感染现象,奈瑟淋球菌也会引起关节炎-皮炎综合征,同时伴发上呼吸道感染或脑膜炎和严重休克状态.　　非淋球菌感染性关节炎通常累及单个关节,伴中重度的疼痛,运动或加压可加剧疼痛,从而表现为运动受限.受累关节大多表现为红,肿,热.50%的患者体温正常或有低热,20%的患者有寒战.　　厌氧菌感染多数是单关节炎,易累及髋关节或膝关节（占50%）.关节外的厌氧菌感染包括腹部生殖器,牙周脓肿,窦道炎,缺血性肢体炎症和褥疮.　　吸毒者引起的关节感染主要累及中轴骨骼（胸锁骨,肋骨,髋骨,肩关节,脊柱,耻骨联合,骶髂关节）,也可累及四肢关节.革兰氏阴性菌感染关节常为无痛性,较暴发性葡萄球菌感染难以诊断.　　人咬后关节感染多是无痛性,1周后症状出现.猫和狗咬后会在24小时内出现手部关节的红,肿,痛.鼠咬后还会有发热,皮疹,关节痛及局部淋巴结病（2~10天的潜伏期）.　　置换关节引起的关节感染可致置换处松动,失效和脓肿.有较高的发病率和病死率.在术后1年内发病的,多有术后伤口感染持续数月才愈,修复关节在休息或承重时出现疼痛.近1/3的手术患者在1年以后出现关节感染,多由关节外感染源引起菌血症所致（如肺炎,UTI,皮肤感染,牙周炎,器械伤）.25%的患者有关节痛发作,2周内有摔跤史,20%的患者有手术史.患者可能无发热或白细胞增多,但血沉加快.　　慢性细菌性关节炎　起病隐匿,关节轻度肿胀,局部皮温略升高发红,疼痛轻微.