拯救严重脓毒症、感染性休克运动的指南

　　发起组织：美国危重病护理协会，美国胸科医师学院，美国急诊医师学院，美国胸科协会，澳大利亚和新西兰危重病协会，欧洲临床微生物与感染性疾病协会，欧洲危重病医学协会，欧洲呼吸协会，国际脓毒症论坛，危重病医学协会，外科感染协会

　　目的：在2003年，代表十一个国际组织的危重病和感染性疾病的专家，提出了治疗严重脓毒症和感染性休克的指南。在提高严重脓毒症生存率运动的倡议下，该指南将有利于临床医生的实践活动，并在全球范围内提高对严重脓毒症的重视程度、改善严重脓毒症的预后。

　　设计：此过程包括:改良的狄尔菲法（Delphimethod），学术会议的一致意见，数个亚组和关键人员的小型会议，远程会议以及以互联网为基础的亚组间及委员会成员之间的讨论。

　　方法：我们使用2001年国际脓毒症论坛出版的一种改良的狄尔菲方法学对建议进行分级。我们按五个等级水平将文献作了系统的回顾，从Ａ到Ｅ来建立等级建议，并以Ａ作为最高等级。为了对比成人和儿童的治疗差别，我们提供了儿科治疗需考虑的因素。

　　结果：关键性建议是按种类而不是文献的级别进行排列，包括在诊断脓毒症病人后起初6小时内的目标性的复苏治疗；在使用抗菌药物之前，进行合适的病原体的检测以利于确认致病微生物；早期的广谱抗菌药物治疗；在合适的时机，再次利用微生物学和临床资料评价抗感染治疗，以缩小抗菌覆盖的范围；根据临床反应进行通常7-10天的抗菌治疗；在平衡利益和风险的基础上注意控制感染源；晶体和胶体复苏的等效性；积极的扩容治疗以恢复平均的循环充盈压；血管加压药优先选择去甲肾上腺素和多巴胺;血管加压素的谨慎使用仍需进一步的研究；避免小剂量多巴胺用于肾保护策略；在一些临床情形中，考虑多巴酚丁胺正性肌力治疗作用；避免以超常氧运输作为治疗目标；使用应急剂量的类固醇治疗感染性休克；在严重脓毒症和高死亡风险病人中联合使用重组活性蛋白C；在无组织低灌注、无冠状动脉疾病和急性出血时，维持血红蛋白在7－9g/dl为目标；合理使用新鲜冷冻血浆和血小板；对于急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者应用低潮气量和限制吸气平台压通气策略；对于ALI/ARDS最低限度使用呼气末正压（Peep）；除非有禁忌症患者均采取半卧位；间断静脉推注镇静药或持续静脉应用，但采用每日间断停药/减量的方法实施镇静治疗方案；尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂；在初期稳定后保持血糖＜150mg/dl（8.3mmol/L）；持续静脉-静脉血液滤过和间断的血液透析等价；当PH≥7.15时使用碳酸氢盐无意义；预防深静脉血栓形成/应激性溃疡的发生；适当考虑生命支持的限制。儿科因素包括因功能残气量低而更需要考虑气管插管的必要性；静脉通路建立的困难；液体复苏按每公斤体重40－60毫升或需更大量；心输出量的减少和血管外周阻力的增加构成了最常见的血液动力学特征；更多使用体格检查确定治疗终点；大剂量类固醇治疗感染性休克尚未定论；偏激的控制血糖增加了低血糖发生的风险。

　　结论：循证的建议是考虑到诸多治疗脓毒症和感染性休克的因素，并希望这些建议能改善危重症患者的预后。这些指南的作用将被正式检验，每年都将更新指南；当出现一些重要的新知识时，将更快更新该指南。

　　关键词：脓毒症，严重脓毒症，感染性休克，脓毒综合征，感染，指南，循证医学，提高脓毒症生存率运动。

　　严重脓毒症（感染导致器官功能障碍或血流灌注异常减少）和感染性休克（低血压不能为液体复苏逆转和伴随有感染导致器官功能障碍或血流灌注异常）的死亡率，在大部分医疗中心仍处于令人无法接受的高水平[1、2]。与急性心肌缺血发作和急性脑卒中相似，综合征出现后最初几小时实施治疗的速度和合理性将影响预后。代表十一个国际组织的危重病和感染性疾病的专家，一起制订了治疗严重脓毒症和感染性休克的指南。该指南将使临床医生改善严重脓毒症和感染性休克的预后。此过程代表了提高严重脓毒症生存率运动的第二阶段，即通过国际性的努力来提高对严重脓毒症的认知和改善其预后。为制定指南所需的会议费用和医务人员支持由所列的无限制企业教育津贴提供。委员会中没有企业成员。指南的制定中没有企业的介入，任何会议中均无企业代表的参加。建议中不允许有企业意识或评论。直到建议重新审议并被大家接受后，赞助商才能看到文稿。2002年巴塞罗那宣言标志着提高严重脓毒症生存率运动第一阶段的开始，其目的是提高严重脓毒症的生存率。运动的第三阶段将致力于治疗指南的应用和评估该指南对临床预后的影响。由委员会决议产生的详尽的文件将以增刊的形式出版。这个文件描绘了整个方法的执行摘要和关键建议的介绍。这些建议试图为临床医师提供治疗严重脓毒症或感染性休克病人的指南，但并不适用于所有病人。指南里的建议不能代替临床医生在遇到具体病人时所作的决策。尽管这些指南主要是为重症监护室的病人制定的，但很多建议也适用于在转入ICU前相关医疗单元。要注意的是资源的限制可能妨碍医生实施该指南。

　　表1。分级系统

A、至少有2个第一水平的调查支持

B、有1个第一水平的调查支持

C、仅有第二水平的调查支持

D、至少有1个第三水平的调查支持

E、有第四或第五水平的证据支持

1、大型的随机化且有明确结果的试验；低风险假阳性错误（α）和假阴性（β）错误

2、小型的随机化且结果不确定的试验；中到高风险的假阳性和或假阴性错误

3、非随机化、但同期对照研究

4、非随机化、历史对照和专家意见

5、系列病例，非对照研究和专家意见

　　如前所述，建议以一个改良的狄尔菲方法学为依据的按类分级（表1源自Ref.3）。文件的方法发布在国际脓毒症论坛主办的2001年的一个出版物上，使用同样的分级建议[3]。增刊建议将包括背景资料，针对建议提出的问题和合理的扩展。这个摘要的目标是凝练且易于临床医生应用。作为该方法起点是2001年的刊物，包括在MEDLINE上搜寻前10年的临床试验，并通过手工搜索相关刊物作为补充。每个建议的副主题使用脓毒症、严重脓毒症、感染性休克、感染综合症和感染交叉检索。提高严重脓毒症生存率运动的指南考虑2001年刊物上的证据（贯穿1999年），从2000到2003年重复此过程并确认这些证据。委员会在2003年6月开始以数据介绍和意见为特征的会议开始指南的建立。建议被讨论和批评。每个用于支持建议的临床试验都被表1的方法进行分级，包括有或无重要因素的缺如，例如：隐瞒随机化，盲目预后判定，有意图的分析，明确界定初期结果。所有的文章都以亚组形式分配进入最初的回顾分析，通常由2至3个参与者进行。生存（28-30天）是评价预后的标准计量指标，当应用另外的标准替换时应说明理由。当有强有力的试验证据证实有利于危重病患者预后时，且这部分患者中有较大比例的脓毒症患者时，在决定建议分级中应考虑这些试验。含评分系统的严格循证方法学将不应用。目标是总体的共识，除2个建议外，所有建议都取得了共识。在这些情况下（指C3和H1建议），解决方法采用了建议中含有分建议，这也反应了不同专家的意见。当临床试验有不同的意见时，将请教另一个外界的流行病学家用于解决分歧。每个参与者都要求填写利害冲突表格，有潜在的利害冲突人不被分配进入亚组。这篇文章包含所有的潜在利害冲突项目的列表。会后，委员会成员之间通过电子通讯继续进行建议的修改。委员会核心成员的第二次会议已在2003年10月初举行。这个文件在2003年12月定稿并有委员会和发起组织批准通过。

　　循证方法更适用于对治疗试验中数据的评价。相反，诊断方法的评估则不十分适于这个方法。读者要注意大多数建议并不被高水平的证据所支持。大部分仅由专家意见支持。为了使一般性的建议能被更高水平的证据（等级A，B，C或D）支持，一项或多项支持研究必须显示临床结果的差异。研究所显示的生理学上的改变可能是临床预后好转的表现，他们本身并不能被当做关键指标，而是用来支持研究一系列不同临床重要结果，如生存率或ICU住院时间的有效性。等级A，B，或C的划分需要随机化的试验。建议的分级应具有合理性。提供参考文献以支持等级A-D。在委员会的决议中，建议的分级并没有建立优先权或特殊干预的重要性，仅支持学术等级。在文件的末尾提供儿科因素以区分治疗方面与成人的不同。建议按种类而不是等级分组。

　　A.初期复苏

　　1、严重脓毒症或脓毒症所致的血液灌注不足病人（低血压或乳酸性酸中毒）的复苏应在综合征被认定后立刻进行，并且毫不迟疑的收住ICU。一个无低血压而血清乳酸堆积病人的危险在于组织血液灌注不足。在复苏的前6个小时，脓毒症所致的血液灌注不足病人的初期复苏总体目标中应包括下列治疗指标：