隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘的临床研究

　　2.4两组患者卫生经济学指标的比较低位和高位单纯肛瘘治疗组药物使用比例与对照组比较无统计学差异。治疗组住院总费用较对照组明显降低，差异有统计学意义。见表11。

　　2.5两组患者安全性评价指标的比较低位和高位单纯性肛瘘治疗组肛管最大收缩压治疗前后比较均无明显变化；对照组治疗后肛管最大收缩压较治疗前降低，较治疗组治疗后亦有降低，差异有统计学意义。见表12。

　　表9低位肛瘘两组患者生活质量积分的比较（略）

　　Table9Comparisonsofintegralcalculus（IC）oflifequalityevaluationbetweentwogroupswithlowanorectalfistula

　　表10高位肛瘘两组患者生活质量积分的比较（略）

　　Table10Comparisonsofintegralcalculus（IC）oflifequalityevaluationbetweentwogroupswithhighanorectalfistula

　　*P<0.05,vscontrolgroup.

　　表11两组患者卫生经济学指标的比较（略）

　　Table11Comparisonsofindexofhealtheconomicsbetweentwogroups

　　**P＜0.01,vscontrolgroup.

　　表12两组患者肛管最大收缩压的比较（略）

　　Table12Comparisonsofmaximalanalcanalsqueezepressurebetweentwogroups

　　*P＜0.05,vsthesamegroupbeforetreatment;△P＜0.05,vsstudygroupaftertreatment.

　　肛瘘是临床上常见的肛肠科疾病，手术是肛瘘主要的治疗手段，可简单归纳为括约肌切断术式和括约肌保留术式。现代研究证实，肛管外括约肌的完整性、内括约肌反射的完整性［1］、肛门局部上皮电生理感觉，以及瘢痕组织引起的肛管缺损是影响肛门节制功能的主要因素［2］。因此，如何选择肛瘘手术方式以及最大限度保护肛门内外括约肌，成为肛瘘治疗中的关键问题。鉴于开放术式存在组织缺损大、愈合时间长、肛门局部血循环不良等问题，国内外出现了多种旨在减少肛周组织损伤、保护肛门节制功能、缩短愈合时间的括约肌保留术式。本临床试验所应用的“隧道式拖线术”即属于括约肌保留术式中完全不损伤括约肌的一种方法。

　　隧道式拖线术是在汲取和继承祖国传统医学的基础上，经过不断创新而建立的。该术式不直接切开皮肤，不会切除过多的周围组织特别是肌肉组织，最大限度地避免了肛门周围组织的损伤，有效地保护了肛门直肠的正常形态和功能完整。

　　本试验中治疗组和对照组患者的病例分布情况、人口统计学基线特征、入组前临床症状和生活质量积分等指标比较，差异均无统计学意义，具有可比性。低位和高位单纯性肛瘘治疗组的肛瘘愈合时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义，表明应用隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘治愈速度快。高位肛瘘和低位肛瘘治疗组治愈率与对照组比较，差异无统计学意义。上述结果表明，隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘（包括低位和高位）与传统、公认且应用最广泛的切开或挂线法相比，治愈率无明显差异，且在缩短治愈时间上有明显优势。卫生经济学评价结果表明，由于隧道式拖线术可缩短治愈时间，因此减少了住院时间而降低了住院总费用。

　　近年来，生活质量评价被广泛应用于对慢性病的疗效评价之中。生活质量评价是一种对患者躯体感觉和功能、心理状态、社会职能以及疾病本身和治疗所致症状与体征等诸方面改变所作的综合性评价。肛瘘作为一种临床常见疾病，由于其局部肿胀疼痛、反复流脓，病情变化多端，不能自行愈合，严重影响了患者的日常生活、工作和学习。同时由于患者对肛门部手术抱有恐惧感，因此往往不能采取及时有效的手术治疗而导致病情延误。传统肛瘘手术后或多或少都存在创面损伤大、愈合周期长、术后易复发等问题，严重影响患者的生活质量。关于肛瘘患者生活质量的调查，以往的相关研究报道较少，本试验在此做了尝试。生活质量问卷以SF36简明健康调查问卷为基础，结合肛肠专科特色加以修改，经合作者一致同意，从生理性指标、情感性指标、对治疗的信心、对肛门括约肌功能的影响等诸方面，综合评价隧道式拖线术的疗效。

　　从试验结果看，治疗组与对照组临床症状积分与生活质量积分在治疗前后均有显著变化，这与肛瘘主诉以躯体症状为主有关。治疗后的情感症状较治疗前有明显变化，说明患者经过治疗后其躯体症状得以解除，由此引起的顾虑或紧张等情感因素也相应得到解决。治疗后的疼痛积分两组之间比较无统计学差异。肛门括约肌功能积分提示术后肛门失禁症状的恢复程度，积分越低说明肛门括约肌功能恢复越佳。肛门括约功能积分在低位单纯性肛瘘治疗组与对照组之间比较无统计学差异，高位肛瘘组术后恢复期及随访期肛门括约肌功能积分治疗组较对照组明显降低，差异有统计学意义。对于治疗的信心积分在低位肛瘘治疗组和对照组之间比较无统计学差异，但高位肛瘘治疗组的治疗信心积分较对照组有所提高。

　　目前，肛管直肠测压法已成为研究肛门直肠生理、病理，推断肛肠疾病，评价手术效果的重要方法［3］。许多肛管直肠疾病需在手术和治疗前后检查肛管直肠功能，用以选择治疗方法，预测肛管功能、判断疗效［4］。该法不仅为肛肠功能性及器质性疾病功能紊乱的诊疗提供依据，而且也是评价肛肠疾病治疗效果的客观指标［5］。本试验的肛管直肠测压结果表明，低位和高位单纯性肛瘘治疗组肛管最大收缩压在治疗前后无明显变化，而对照组肛管最大收缩压在治疗后较治疗前有所降低，差异有统计学意义。提示无论是低位还是高位单纯性肛瘘，治疗组手术后对肛门括约功能的损害较对照组小，因此是一种相对安全的手术方法。

　　对于管腔过大或反复发作，特别是存在潜在腔隙者，必须重视术前检查，在完善术前检查的基础上，明确瘘道走形与位置后才能确定是否采用隧道式拖线法。对于低位单纯性肛瘘，如果病变组织浅且尚未达到损伤肛周肌肉组织层次的程度，此种方法的优势则并不显著。在治疗位置过高、瘘管曲度过大的肛瘘时，对引流和拆线后垫棉压迫方面的要求较高，要求治疗者具备较高的专业技术能力，否则需谨慎使用此法。准确寻找并清除内口，视内口情况适当修剪搔刮，内外口引流一定要充分［6,7］。合理掌握拖线引流时间，一般为10～14d，以坏死组织和分泌物引流干净、瘘管通畅为度。若拖线保留时间过短，则坏死脱腐未净而残留于管腔内，将影响正常肉芽组织的生长，使管腔难以愈合或愈后复发；若拖线保留时间过长，则易造成异物刺激管壁，引起管壁纤维化及引流口部位上皮化，亦影响管腔的及时闭合。

　　此外，医患之间必须充分沟通，使患者明确医者的意图，并予以严格执行，患者对治疗方案依从性的好坏，亦会较大程度地影响治疗效果。

　　1McCourtneyJS,FinlayIG.Setonsinthesurgicalmanagementoffistulainano.BrJSurg,1995,82（4）:448452.

　　2LunnissPJ,KammMA,PhillipsRK.Factorsaffectingcontinenceaftersurgeryforanalfistula.BrJSurg,1994,81（9）:13821385.

　　3丁义江.肛肠动力性疾病的诊治进展.临床外科杂志,2004,12（6）:325326.