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痛风和高尿酸血症

时间 : 2009-12-05 21:21:10 来源:www.myyao.net

[摘要]

中文名:痛风和高尿酸血症 英文名:goutandhyperuricacidemia 别 名: ..

中文名:痛风和高尿酸血症英文名:goutandhyperuricacidemia别 名:概述:痛风(gout)是由于遗传性或获得性病因,引起嘌呤代谢紊乱所致的疾病健康搜索。其临床特征是;高尿酸血症及由此引起的痛风性急性关节炎反复发作,痛风石沉积,痛风石性慢性关节炎和关节畸形,常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成,也可由尿酸结石引起急性肾功能衰竭。西方历史上许多著名的将相帝王患有痛风,故又将痛风称为帝王病也因此一直被视为和“酒肉”有密切关系的富贵病。痛风病的历史健康搜索,可追溯到17世纪,著名神经学家ThomasSydenham首次详细描述痛风症状,但直到19世纪才知道痛风和尿酸之间的密切关系。1950年后,人们可以精确地测定血尿酸值,并使用偏振光显微镜,观察被多形核白细胞吞噬的尿酸钠盐结晶(monosodiumurate,MSU)以确定诊断。20世纪60年代发现的Lesch-Nyhan综合征候群,揭示了痛风和嘌呤代谢酶,次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)的关系。近年来,利用分子生物学技术发现痛风与基因突变或基因丢失有关。20世纪80年代,临床医生发现了一种新的现象,并将之称为“细胞能量危机标记”(amarkerforcellenergycrisis),常见于监护病房中某些特别病重的病人、激烈运动后的正常人、长期大量饮酒者、肝糖贮积病Ⅰ型(vonGierke病)的患者等。经研究发现,这些患者的高尿酸血症有一共同的致病机制:即ATP分解加速(thenetdegradationofATP)。近代痛风的研究由Thomassydenham在1683年最早对本病进行描述,他以自身患痛风34年之体会对痛风的临床症状做了详细的介绍,1776年Scheele阐明了痛风病人的肾结石由尿酸所组成,数年后Woolaston从痛风石中分离出尿酸,因而把临床病理归因于尿酸。1856年Garrod提出用尿酸测定确定为诊断痛风的特殊实验室检查健康搜索。以后由Fisher阐明尿酸的化学结构确定尿酸是嘌呤代谢的最终产物。近年来利用分子生物学技术发现痛风与基因突变或基因丧失有关80年代有学者发现痛风患者的高尿酸血症有一共同的发病机制,即ATP分解加速(thenetdagradetion),常见于病房中某些特别危重的病人,如急性心梗,激烈运动后的正常人,癫痫持续状态,长期大量饮酒者,肝糖原沉积症第一型(vonGierke病)的患者。原因为过多的ATP分解使其分解产物AMP增加AMP可通过去磷酸化形成腺苷和经脱氨基形成次黄嘌呤核苷酸两条途径使尿酸生成增多第二次世界大战后东方人的痛风与高尿酸血症病例明显地增加近年流行病学调查发现,东方人痛风发病率甚至高于西方人当今中国台湾患痛风者比比皆是,痛风已不再局限于少数达官贵人而成为一种新的文明病。1988年中国台湾埔里社区的研究表明,30岁以上成人的高尿酸比例相当高。患病率达17.3%,其中男性20.3%,高于女性14%。此外根据1991~1992年金门县金湖镇的大规模社区性流行病学调查结果,同样发现男性高尿酸血症患病率达25.8%,女性高尿酸血症患病率达15.0%。其中,高尿酸血症患者罹患痛风的比例男性为11.5%,女性为3%。痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病。临床特点为高尿酸血症(hyperuricemia)、反复发作的急性单一关节炎(recurrentacutemonoarthritis)、尿酸钠盐形成痛风石(tophus)沉积、痛风石性慢性关节炎,若未经适当治疗,最终通常发展为痛风性肾病(goutynephropathy)原发性痛风患者中有不到l%为嘌呤代谢酶缺陷所致而大多数病因不明,临床以痛风性关节炎为主要表现常伴有高血脂病高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。继发性痛风可由肾脏病、血液病及药物等原因引起,痛风为其并发症。世界各地痛风发病率差异显著从欧洲和美国的0.13%~0.37%至新西兰的Maori成年男性的10%不等,随着社会发展和生活水平的提高,发病率逐渐上升第一和第二次世界大战期间,在欧洲急性痛风性关节炎并不常见,当每天蛋白质食物再度丰富后,关节炎发病率又回到战前水平。过去日本国内痛风发病少见,但随着该国蛋白质消耗增加现在痛风亦变得常见。国内痛风的临床报道也逐渐增多,尤其是80年代以来,增加显著。高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,但并不是痛风的同义词,只有发展为炎症性关节炎或痛风石才能称为痛风。所有类型痛风约占关节炎病例的5%。临床上可将痛风和高尿酸血症分为原发性和继发性两大类。原发性者病因大多未阐明属多基因遗传,少数是由于酶缺陷引起,常伴高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、动脉硬化和冠心病等健康搜索。继发性者是由组织细胞核内核酸大量分解如白血病和肿瘤化疗引起的或因肾功能衰竭使尿酸排泄减少,或由于各种药物如双氢克尿噻抑制肾小管排泄尿酸,或由于体内有多量酮酸生成而抑制尿酸从尿中排泄所造成。其中除核酸分解加快使尿酸增高外,大多是由于尿酸排泄减少所致。原发性痛风及高尿酸血症与继发性者的分类(表1)目前由于对痛风发病机制的深刻了解,临床医生可应用许多疗效显著的药物,如丙磺舒(probenecid)、别嘌呤醇(allopurinol)、苯溴香豆酮(benzbromarone)、非类固醇抗炎药(NSAID)等。流行病学:年龄与性别对血尿酸值的影响很大。青春期以前的男子平均值约3.3mg/dl,但是青春期以后,男性血中尿酸值增加较女性快,然后维持高峰恒态(plateau),其值约5.2mg/dl至中年后血尿酸值逐渐增高,此后痛风发作的几率亦增加,于50岁达到高峰。青春期后,女性血尿酸值上升不明显,于更年期后才迅速上升,达到与男性相似健康搜索的血尿酸值,这可能是由于雌激素(estrogen)对肾脏排泄尿酸有促进作用。高尿酸血症病人多肥胖常合并高三酰甘油血症、高血压病等其他影响血尿酸值的因素包括肌酸酐、饮酒、饮食等。无痛风发作的高尿酸血症患者,健康搜索是由于高尿酸血症的程度和持续的时间都不够。高尿酸血症的发病率因种族和地区不同而有差异,欧美地区2%~18%南太平洋的土著人群如Nauru(Micronesian)则高达64%。中国台湾原住民痛风患病率正引起学界重视,根据葛应钦(1997)调查40岁以上男性原住民痛风患病率为9.2%,其中又以布农族31.3%最高痛风的发病率则远低于高尿酸血症。欧美痛风的发病率占总人口数的0.13%~0.37%,年发病率为0.20%~0.35%。中国台湾地区因经济及食物的改变,致使痛风患者急剧增加。陈正言发现痛风病人数目随着中国台湾经济水准提高而递增,1960~1963年痛风占风湿病专科门诊人数的5%至1982~1985年统计已高达15.6%,1988年陈清朗发表了多达4000例痛风的临床分析。周碧瑟(1988)在南投县的埔里镇作了社区性流行病学调查,发现30岁以上人群的高尿酸血症者很多,发病率为17.3%,其中男性20.3%(样本542人)高于女性的14.6%(样本616人)。血中尿酸平均值4.8±1.8mg/dl,男性为6.4±1.8mg/dl,高于女性5.2±1.5mg/dl。金门县金湖镇的流行病学研究结果指出:在年轻时期,高尿酸血症的危险因子主要为高血脂,例如,高三酰甘油及高胆固醇等,这项结果反映出早期高尿酸血症的形成和饮食习惯有重要之相关。一旦进入中年时期除了高血脂外,高尿酸血症和一些生活习惯有显著的相关例如饮酒、肥胖等。此外,如高血压、肾功能异常等临床症状也可能开始合并出现到了老年时期,最重要的危险因子则为利尿剂的使用与肾脏合并症的产生。由于利尿剂本身在许多地区一直被使用为高血压治疗的第一线药物健康搜索,虽然血压得到了相对的控制,但取而代之的则为血中尿酸值的上升。进一步探讨高尿酸血症演变为痛风的危险因子,1996~1997年金门县金湖镇的第二次追踪研究结果发现男性5年的痛风累积发生率为18.83%。无症状高尿酸血症演变成为痛风的危险因子模式主要为:第一,尿酸浓度为最重要的因素,无症状高尿酸血症患者现存尿酸浓度每增加1个单位(mg/dl)未来痛风的发生机会也随之增加5倍。第二在现存条件中,血中肌酸酐值也能预测未来罹患痛风的相对危险性。第三,其他因子如体重的增加、利尿剂的使用、喝酒习惯等在高尿酸血症的疾病进展过程中可能导致血中尿酸值的迅速波动,进而导致急性痛风。因此,对于无症状高尿酸血症患者,应当先着眼于现存尿酸浓度与肌酸酐值的长期监控,此外控制体重,避免使用利尿剂治疗高血压控制喝酒习惯等,以预防血中尿酸值的迅速波动而避免急性痛风的发生此外,流行病学研究观察到高尿酸血症与胰岛素拮抗症候群及心脏血管疾病之间的相关。WarldHJ(1998)、Lehto(1998)及AldermanMH(1999)等学者在其研究中均指出尿酸浓度无论对于糖尿病或高血压均是非常重要的独立危险因子且尿酸浓度与胰岛素抗阻之间的关系存在着直接的相关。因此对于高尿酸血症患者,不仅要预防痛风发生,应当进一步关心高尿酸血症所代表在某种程度胰岛素抗性的存在。无症状高尿酸血症患者往往因没有痛风症状的发生,而忽略了高尿酸血症的潜在危害。其罹患各种慢性疾病的比例往往会较正常人群高病因:高尿酸血症是临床生化检查中常遇到的问题正常人每天产生的尿酸如果生成速率与排出率相当,则血尿酸值能保持恒定状态,否则可造成高尿酸血症有关高尿酸血症的病因与分类,可大致分为产生过多型的代谢性原因(10%)与排泄不良型的肾脏性原因(90%)(表2)。1.遗传因素从古代即已发现痛风有家族性发病倾向。原发性痛风患者中,10%~25%有痛风的阳性家族史从痛风病人近亲中发现15%~25%有高尿酸血症。因此认为原发性痛风是染色体显性遗传但外显性不完全。高尿酸血症的遗传情况变异极大,可能为多基因性。很多因素均可影响痛风遗传的表现形式,如年龄、性别、饮食及肾功能等。现已确定有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传,即次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏型及5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPPsynthetase)活性过高型,女性为携带者,男性发病。在继发性痛风中,肝糖贮积病Ⅰ型(vonGierke病)是染色体隐性遗传总之,尚须找到各型痛风更为特异性的表现型后,才能明确遗传模式。次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase,HGPRT)为嘌呤代谢中的重要补救酶(salvageenzyme),具有催化次黄嘌呤或鸟嘌呤转化成各自核苷单磷酸IMP(次黄嘌呤核苷酸)或(3MP(鸟嘌呤核苷酸)的功能,PRPP为其作用底物。HGPRT提供了一条替代路径来合成核苷酸,这种特性使其在杂交瘤(hybridoma)技术中(使用HAT培养液)能起筛选存活细胞的作用;在临床研究方面,HGPRT完全缺乏,造成了PRPP蓄积加速了嘌呤合成,最终造成尿酸的生成过多。这种HGPRT完全缺乏所造成的临床疾病称为Lesch-Nyhan综合征候群(Lesch-Nyhansyndrome),为一性连锁遗传病。病情始自幼儿期,最典型的临床特征为自残症(self-mutilation)、舞蹈症、智能不全等神经症状;又因过量的尿酸,导致痛风、肾结石等,病人常因感染或肾衰竭而早逝,其发病率白种人中约每10万新生婴儿中有1例。HGPRT酶仍具部分活性的患者也可以发生这一综合征候群,其临床症状常以痛风和(或)尿路尿酸结石为主,可无或仅有轻微的神经症状。林孝义等过去的研究,中国台湾人红细胞中HGPRT酶活性为每分钟1.00~2.20nmol/mg蛋白质并就严重痛风或异常神经症状的患者与家庭进行分析结果证实了3例Lesch-Nyhan综合征候群。第1例是4岁儿童,有明显健康搜索的自残行为、舞蹈症及智能不全,尿液及B超检查显示在肾脏组织与尿路系统有大量的尿酸钠盐结晶沉淀,且其HG-PRT酶活性完全缺乏。经分析病人的家谱,发现其3位舅父均于3岁前因类似症状而死亡,故推知这是性连锁遗传疾病,患者的外祖母与母亲为HGPRT基因缺陷的携带者。第2例为1岁的小男孩,因尿布上有黄结晶及高尿酸血症而证实,他的弟弟也在3个月时因HGPRT完全缺乏而证实为相同疾病,故知亦为性连锁遗传。痛风研究的最大突破是对嘌呤代谢途径,尤其是HGPRT酶的了解。近年来美国休斯敦Baylor医学中心Caskey等领导的健康搜索一组研究人员已成功地分析出了57kbHGPRT基因的核苷顺序中国台湾第1例Lesch-Nyhan综合征候群男童的发病已证实为基因点状突变(pointmutation)所致。2.相关疾病因素痛风常伴有高血压病、高三酰甘油血症、动脉硬化、冠心病及2型糖尿病(NIDDM)在老年痛风患者死亡原因中,心血管因素超过肾功能不全。但痛风与心血管疾病之间并无直接因果关系,只是二者均与肥胖、饮食因素有关,限制饮食或降低体重均可改善病情。其他伴有痛风的疾病如骨髓增生性疾病和溶血性贫血慢性肾病、肾性尿崩症铅中毒铍中毒、类肉瘤、甲状旁腺功能亢进、Down症候群及银屑病等是由于核酸加速分解导致尿酸过多和(或)因肾脏排泄尿酸减少所致。3.嘌呤代谢与清除因素首先了解尿酸的物理化学性质(图1)。尿酸为三氧嘌呤(trioxypurine),呈弱酸性,其解离常数(PKa)分别为5.75(第9个氮位解离)和10.3(第3个氮位解离)。其解离度和血液pH值有关。人体血液的pH为7.4,血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子,它可和钠结合成为尿酸钠盐(monosodiumurate)在正常生理状态下,人类血清尿酸在7mg/dl左右即达饱和状态尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶体析出以痛风石的形式沉积在关节软骨滑膜等结缔组织。肾髓质因钠浓度较高易导致微小痛风石沉淀于肾间质组织,造成间质组织炎,久而久之可导致尿酸钠盐肾病变(uratenephropathy)。尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物。人体尿酸有两个来源健康搜索,从富含嘌呤或核蛋白的食物中来的属外源性,约占体内尿酸的20%;由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的为内源性,约占体内总尿酸的80%。对高尿酸血症的发生,内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要高嘌呤饮食可使血尿酸浓度升高,甚至达到相当于痛风患者的程度虽然高嘌呤饮食并非痛风的原发病因,但大量吸收嘌呤可使细胞外液尿酸值迅速发生变化,常是痛风性关节炎急性发作的诱因。参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有次黄嘌呤核苷酸(IMP)、腺嘌呤核苷酸(AMP)及鸟嘌呤核苷酸(GMP)3种。其合成代谢有两条途径:健康搜索一是主要途径,即生物合成(biosynthesis),从非嘌呤基的前体,经过一系列步骤合成次黄嘌呤核苷酸(IMP),而后转换腺嘌呤核苷酸(AMP)或鸟嘌呤核苷酸(GMP);二是补救途径(salvagepathway),直接从肝脏中来的嘌呤碱基(purinebase)合成嘌呤核苷酸(nucleotide),如腺嘌呤(adenine)→腺嘌呤核苷酸,次黄嘌呤(hypoxanthine)→次黄嘌呤核苷酸或鸟嘌呤(guanine)→鸟嘌呤核苷酸。嘌呤代谢速度受5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺(glutamine)的量以及鸟嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黄嘌呤核苷酸对酶的负反馈控制来调节(图2)。人类尿酸生成的速度主要决定于细胞内PRPP的浓度,而PRPP合成酶、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransfer-ase,HGPRT)、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(phosphoribosylpyrophosphateaminotransferase)及黄嘌呤氧化酶(xanthineoxidase)为其中重要的酶,而磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶为限速反应酶。研究发现,正常人体内尿酸池的尿酸,平均为1200mg,每天产生750mg,约2/3经肾脏清除1/3由肠道排出体外。尿酸大部分是以游离尿酸钠盐形式由肾脏排出的少部分尿酸可被破坏主要是分泌人肠道的尿酸被细菌分解为尿囊素(allantoin)和二氧化碳。在痛风患者并未发现尿酸分解减低,实际上在高尿酸血症时,特别是发生肾功能衰竭后,进入肠腔分解的尿酸只会增加,成为重要的二线防御因此,嘌呤合成代谢增高和(或)尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸值增高的重要机制。进食嘌呤饮食5天后,发现90%痛风患者属于尿酸排除不良型,但其肾功能仍正常,主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高。病人的血尿酸值超过正常人1~2mg/dl才开始有相当的尿酸排泄健康搜索该缺陷在尿酸量正常者中尤为明显肾脏排泄尿酸有赖于肾小球滤过、近端肾小管再吸收(98%~100%)、分泌(50%)和分泌后再吸收(40%~44%),Henle上升支及集合管,也可回吸收少量尿酸最终排泄量占滤过健康搜索的6%~12%(图3)。药物引发的高尿酸血症如利尿剂小剂量阿司匹林、抗结核药物或器官移植后的抗排斥药,环孢素A均和分泌作用的抑制有关。病人多饮水,保持尿量及碱化尿液pH值对降低尿酸防止肾结石形成及尿酸钠肾病有重要意义。发病机制:1.发病机制拥有尿酸(氧化)酶(uricase)的物种,能将尿酸转化为溶解性较高、更易排出的尿囊素(allantoin)故血清尿酸水平低而无痛风存在。人(Homosapient)和几种类人动物(hominoidspecies)是在进化过程中发生尿酸氧化酶基因突变性灭活的,从这点来说人类的高尿酸血症是尿酸分解代谢的先天性缺陷造成的。溶解状态的尿酸作为活性氧包括由氧和超氧化氮衍生的过氧亚硝酸盐的清除剂(scavenger)可能是于人有利的。高尿酸血症血清中尿酸浓度取决于尿酸生成和排泄速度之间的平衡。人体内尿酸有两个来源,一是从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的,属外源性,约占体内尿酸的20%;二是从体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的属内源性,约占体内总尿酸的80%。对高尿酸血症的发生显然内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。核素示踪研究,正常人体内尿酸池的尿酸平均为1200mg每天产生约750mg,排出500~1000mg,约2/3经尿排泄,另1/3由肠道排出或在肠道内被细菌尿酸氧化酶分解。正常人体内血清尿酸浓度在一个较窄的范围内波动,国内正常男性平均值为339µmol/L(5.7mg/dl),女性平均值为256µmol/L(4.3mg/dl)血尿酸水平的高低受种族、饮食习惯年龄以及体表面积等多种因素的影响。一般而言尿酸随年龄的增加而增高,尤以女性绝经期后更为明显,男性常较女性为高,但女性绝经期后血尿酸水平可与男性者接近,临床上常以超过上述平均值或高于同性别正常人均值两个标准差(SD)以上为高尿酸血症。由于痛风是由尿酸晶体而非溶解状态尿酸引起的因此“高尿酸血症”是由尿酸在体液中的溶解度而非尿酸水平的统计学分布决定的健康搜索。单位时间内尿酸生成量超过处理即保持溶解的能力,就有尿酸单钠晶体在细胞外沉积下来。外周关节的温度(膝关节约32℃,踝关节约29℃),也使尿酸溶解度大为减低。如再触发炎症反应即可发生痛风。(1)对导致过量嘌呤生物合成的机制,可能有分子缺陷;如嘌呤代谢酶的数量增多或活性过高;酶活性降低或缺乏。①酶的数量增多或活性过高:A.磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(PRPPT)数量增多和活性增高:此酶是限速反应酶,能催化形成1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)反应,PRPPAT增多,PRA生成也增多,使次黄嘌呤核苷酸合成增多,以致尿酸生成增多腺苷酸或鸟苷酸减少时,对此酶的抑制减低。尿酸生成增多。B.PRPP合成酶活性增高:此酶能促进核酸和嘌呤碱的合成,使尿酸生成增多。C.黄嘌呤氧化酶(XO)活性增高:此酶可加速次黄嘌呤氧化成黄嘌呤,进而加速黄嘌呤生成尿酸XO活性增高,系由于继发性肝脏内酶诱导作用所致并非先天缺陷D.谷胱甘肽还原酶过多:此酶过多可催化还原型磷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(IVADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG),变成烟酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸(NADP)和还原型谷胱甘肽(GSH)健康搜索。NADP为磷酸戊糖环路的辅酶,过多时可促进磷酸戊糖环路从而使5-磷酸核糖合成增多,由此导致磷酸核糖焦磷酸(PRPP)增多尿酸产生增多②酶活性降低或缺乏:A.次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏:此酶能促使次黄嘌呤转换成次黄嘌呤核苷酸鸟嘌呤转换成鸟苷酸,当HGPRT缺乏时PRPP消耗减少,PRPP积累,因而使尿酸生成增多。B.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏:可引起Ⅰ型糖原累积症。6-磷酸葡萄糖不能变为葡萄糖,代谢转向磷酸葡萄糖酸,部分再转变为5-磷酸核糖C.谷氨酰胺酶缺乏:该酶缺乏,使谷氨酰胺分解减少,谷氨酰胺贮积,合成嘌呤碱的基质增多。D.谷氨酸脱氢酶活性低下:可使谷氨酸脱氢生成α-酮戊二酸减少而转向谷氨酰胺增多,使嘌呤及尿酸合成增多。高尿酸血症的主要原因是尿酸产生过多,占70%~80%尿酸排泄过低者只占25%。大多数原发性高尿酸血症病人24h尿尿酸排泄量在正常范围内,20%~25%的病人排出增多尿中尿酸排泄增多的病人,其嘌呤合成异常增多;而尿中尿酸排泄量正常的病人,也有2/3病人嘌呤产生过多肾脏排泄尿酸有赖于肾小球滤过近端肾小管重吸收(98%~100%),分泌(50%)和分泌后再吸收(40%~44%)。当肾小球滤过减少,或肾小管对尿酸盐的再吸收增加,或肾小管排泄尿酸盐减少时,均可导致高尿酸血症(2)尿酸的生成和清除机制:可与血浆中尿酸钠沟通的全身总尿酸库是由尿酸生成和处置速率决定的,痛风病时扩大(表3AB)。黄嘌呤氧化酶(xanthineoxidase)作用于底物嘌呤碱基次黄嘌呤(hypoxanthine)和黄嘌呤(xanthine),产生尿酸。膳食中嘌呤通过肠上皮中分解酶(包括黄嘌呤氧化酶),大多降解为尿酸。限制嘌呤摄入,可使血清尿酸水平稍降(0.6~1.8mg/dl),但吸收差异在高尿酸血症的发生上未见有何影响大多数尿酸都是肝黄嘌呤氧化酶作用于次黄嘌呤及黄嘌呤产生的它们来自衰老细胞的核酸和细胞嘌呤核苷酸代谢更新,后者的生物合成途径有二,即“补救”性(“再利用”)和“新合成”(图4)。多数尿酸皆由肾清除,约1/3在肠内被细菌降解肾功能障碍时,细菌对尿酸的降解明显增加。促使尿中尿酸排出增多的促排尿酸药(uricosuricagents)是阻断尿酸的回收,而其他药物和弱有机酸,则是抑制肾脏对尿酸的分泌,而使血清尿酸水平增高。禁食、酒精代谢、酮酸中毒时的高尿酸血症,即由于后面这种机制。细胞内嘌呤代谢和“代谢性”高尿酸血症发生途径。“新合成”途径时,次黄苷酸(肌苷酸)(IMP)的嘌呤环(次黄嘌呤)是由磷酸核糖焦磷酸(PPRP)衍生的核糖-5-磷酸主链上前体组建的,此通路在IMP处分开产生腺苷酸(腺苷-磷酸)(AMP)和鸟苷酸(鸟苷-磷酸)(GMP)及其衍生物。“补救”途径时,预成嘌呤基次黄嘌呤、鸟嘌呤和腺嘌呤(来自IMP、GMP和AMP)在次黄嘌呤转磷酸核糖基酶(HPRT、)和腺嘌呤转磷酸核糖基酶(APRT)作用下,与PP-核糖-P直接缩合,再生成这些核糖核苷酸。由核苷酸更新形成的次黄嘌呤,有些进入肝脏,而由黄嘌呤氧化酶(XO)分解为尿酸,其余皆由HPRT处理。补救途径(就能量需要而言更为经济)能减低更新合成活动因为(1)HPRT和APRr对PP-核糖-P的亲和性比酰胺核糖基转移酶(酰胺PRT)高。HPRT缺乏必然造成一切次黄嘌呤和鸟嘌呤作为尿酸的丧失,同时由于抑制性核苷酸形成减少和可用于酰胺PRT反应的PP-核糖-P浓度的增加,也使新合成途径出现代偿性增加。遗传性PP-核糖-P合酶“作用亢进”变异型个体,PP-核糖-P形成增多,刺激酰胺PRT而使嘌呤新合成大为增多。核苷酸分解增多可因XO底物生成增多和酰胺PRT释出抑制而使血中尿酸水平增高。葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(Ⅰ型糖原病)时的高尿酸血症和痛风,即与此机制相关:葡萄糖-6-磷酸是在消耗肝腺三磷(ATP)的代价下聚集的,AMP则降解为尿酸。可使核苷酸分解的情况如缺氧、某些糖类的代谢、正常人剧烈运动和代谢性肌病患者中度运动时,血中尿酸可能迅速增高。(5NT=5一核苷酸酶;PNP=嘌呤核苷酸磷酸化酶;ADA=腺苷脱氨酶;AK=腺苷激酶)(3)高尿酸血症的发生机制:有证据显示约10%痛风病人尿酸生成过多即尿中尿酸排出量超逾正常值+2SD(即限制嘌呤膳食时>600mg,正常膳食时>800mg)。生成最多的是两种罕见的嘌呤核苷酸合成调节的遗传性缺陷时,即补救酶次黄嘌呤-鸟氨酸转磷酸核糖基酶(hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase)缺乏和磷酸核糖焦磷酸合成酶(phosphoribosylpyrophosphatesynthetase)活力亢进。尿酸即三氧嘌呤是机体嘌呤代谢的产物正常情况下,尿酸在血液中大部分以尿酸钠形式存在,37℃、pH7.4时尿酸处于深解状态,游离于血液中。尿酸主要由肾脏排泄,机体通过动态平衡使血尿酸量维持在一定范围内,男性不超过417µmol/L(7mg/dl),女性不超过357µmol/L(6mg/dl)。原发性痛风绝大多数发病原因不明,约90%发病的直接机制与肾脏排泄量下降有关,极少数在儿童及青春期出现的痛风与遗传有关。有明确发病因素者称为继发性痛风,如Lesch-Nyhan综合征及vonGieke病。遗传因素和环境因素相互作用决定着高尿酸血症的形成,20%痛风病人的健康搜索一级亲属中有高尿酸血症。大多数特发性痛风病人肾功能都是正常的,但因对滤出的尿酸排出减少导致血中尿酸水平增高(高尿酸血症),何以如此,尚未发现特异性肾脏改变可资解释。发生肾功能障碍时尿酸排出随之减少,但在慢性肾衰竭者中,痛风实甚罕见。曾报道过几个家族,早发性高尿酸血症、痛风和进行性肾衰竭(有时伴有高血压)是相互关联的(表1)。慢性铅中毒性肾病、酗酒利尿剂和其他某些药物可因肾的机制引起高尿酸血症和痛风。心、肾移植病人可因应用环孢素而发生严重高尿酸血症,并迅速出现痛风健康搜索。高尿酸血症和特发性痛风与肥胖及高三酰甘油血症有关。有些痛风病人可因减肥、戒酒而使高三酰甘油、高尿酸血症尿酸生成过多和肾脏清除障碍等改变消除。①急性痛风发作机制:中性粒细胞是痛风时急性炎症的必有介质(图5)。中性粒细胞吞噬尿酸单钠晶体后,释出白三烯(1eukotrienes)白介素-1和糖蛋白“晶体趋化因子”(“crystalchemotacticfactor”)健康搜索而使中性粒细胞向受累关节的浸润更为加剧。活化的中性粒细胞还能产生超氧物(superoxide),并因溶酶体膜破裂和细胞溶解而释出溶酶体酶。补体肽和激肽由前体裂解,引起疼痛、血管扩张和通透性(permeability)增加。释出的溶酶体、胞质酶向关节间充质细胞产生的胶原酶(collagenase)和前列腺素(prostaglandin)一样,造成关节慢性破坏和组织坏死。A.痛风病人的无症状关节炎:细胞外常有尿酸晶体发现。发作和终止可能是血浆蛋白造成的,它们选择性吸附于晶体,即可影响其与中性粒细胞的相互作用发作早期以尿酸单钠晶体为抗原产生的IgG抗体,即可起成核剂作用,促使尿酸单钠晶体化,并使中性粒细胞对这些晶体的吞噬增加,从而促使溶酶体酶的释出。发作晚期,含载脂蛋白B(apoproteinB)的脂蛋白从血浆进入发炎的关节,包被尿酸单钠晶体;此作用对吞噬作用、中性粒细胞氧化代谢、超氧物生成和细胞溶解等皆有抑制作用。蛋白调节剂质和量上的差异,可以解释痛风和非痛风时尿酸结晶炎症反应的不同。B.急性痛风性关节炎:尿酸钠盐在关节及关节周围组织形成微晶体沉淀,引起非特异性关节炎症是个复杂过程,可能是多种因素综合作用的结果。尿酸盐的溶解度在正常生理情况下即pH7.0,温度37℃时为381µmol/L(6.4mg/dl),超过此浓度即达超饱和状态。因关节软骨、滑膜内及关节周围组织血管较少,基质中含黏多糖酸及结缔组织较丰富,当体液中尿酸盐达超饱和状态时,在某些诱发条件下,如损伤、局部温度降低、局部pH值降低,或全身疲劳、酗酒,或因血浆α1α2球蛋白减少而尿酸盐与其结合减少时尿酸盐易结晶析出。尿酸盐结晶可趋化白细胞。白细胞和关节囊内滑膜细胞吞噬尿酸盐后在数分钟内可释放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白化学趋化因子尿酸盐结晶与白细胞或其他吞噬细胞的作用可由黏附在结晶体表面的蛋白来调节,结晶体表面的IgG能增强白细胞的吞噬作用,而一些特异蛋白如LDL可抑制这种作用。上述现象可解释痛风患者对尿酸盐结晶导致炎症反应的不一致性体外试验表明单核细胞受尿酸盐结晶刺激后可释放白细胞介素-1(IL-1),IL-1能引发痛风并使炎症加剧。有报道其他细胞因子如IL-8、TNF及补体系统等亦参与了上述炎症反应,但并非上述每一个因素均为必需因素。尿酸盐结晶被细胞吞噬后,白细胞迅速脱颗粒、分解,使溶酶体膜破坏释放水解酶引起白细胞坏死释放激肽等多种炎症因子,导致急性炎症发作和加剧,细胞器的磷脂膜如含胆固醇和睾酮则对尿酸盐导致的胞质溶解反应敏感如含β-雌二醇,则抑制上述反应,故痛风好发于男性及绝经期后妇女尤其是下肢关节:趾关节承受压力最大,容易损伤,且局部温度低,故为痛风的好发部位。急性痛风性关节炎具有自限性,可能与下列因素有关:a.炎症发作时局部温度增加,尿酸溶解增加,新形成的晶体减少。b.增加局部血流量,尿酸盐被吸收入血循环。c.被吞噬的尿酸盐可被白细胞的髓质过氧化酶所破坏,减少白细胞破裂时所释放的尿酸盐数量。d.炎症的应激兴奋肾上腺皮质,激素分泌增多,抑制炎症过程。血尿酸值迅速波动可引起急性痛风性关节炎发作,如果血尿酸的突然降低,可使关节内痛风石溶解释放出不溶性针状结晶。这可解释痛风患者在应用排尿酸药物及抑制尿酸生成药物时为什么急性痛风性关节炎发作。②痛风石发生机制:痛风石(tophus)是尿酸单钠针形细微晶体的沉积,周围为慢性单核细胞反应和上皮细胞、巨细胞的异物肉芽肿,可能是多核心的痛风石常见于关节和其他软骨、滑膜、腱鞘、黏液囊和其他关节周围结构、骨骺、皮下组织及肾间质等处。与急性痛风发作相比,痛风石引起的炎症反应是微不足道的,一般都是在静寂与无感觉中发生。有些痛风病人的痛风石是由放射线检查在骨和关节软骨上发现的健康搜索,皮下组织中可能无此物。痛风石在关节中逐渐增大,引起软骨和软骨下骨变性,滑膜和骨的边缘增生健康搜索有时发生纤维性或骨性关节强硬。放射线像上常见的骨穿凿样损害(punchedoutlesions)系骨髓痛风石所致,能通过软骨缺陷而与关节表面尿酸盐痂相通。椎体的尿酸盐沉积可达椎间盘附近的髓腔。③痛风的肾脏病变:痛风患者90%有肾脏损害,主要有3种变化:A.痛风性肾病:其特征性组织学表现为肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶,其周围有圆形细胞和巨噬细胞反应,并常伴有急性或慢性间质性炎症改变、纤维化、肾小管萎缩肾小球硬化和肾小动脉硬化。最早期改变是Henle襻部分的炎症和肾小管损害,以后呈轻度缓慢进行性病变常因掺杂高血压、肾动脉硬化、尿路结石及感染、铅中毒等因素,而使病变变得复杂B.尿酸性肾结石:尿酸排出量正常的痛风病人,有20%可出现尿酸性结石而尿酸排出量增高病人出现尿酸结石者可高达40%。89%为纯尿酸(非尿酸盐)结石,其余尚含有草酸钙磷酸钙和碳酸钙结石。结石的发生率随血尿酸浓度的增高、尿尿酸排出量的增多而增多pH值下降使尿酸盐转变成游离的尿酸,导致尿酸盐的溶解度下降,使尿酸结石易于形成。在尿pH5.0时85%尿酸为非离子状态,每100ml尿中仅溶解15ml尿酸,碱化尿液至pH7.0时,尿酸溶解度可增加10倍,当pH为8.0时,可增加100倍C.急性尿酸性肾病:由于尿酸结晶健康搜索在肾集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积,可使尿流阻塞发生少尿及急性肾功能衰竭常见于骨髓增生性疾病化疗或放疗时尿酸盐的大量产生健康搜索的患者。痛风病人尸检时常发现肾髓质和锥体有尿酸单钠晶体沉积周围为单核和巨核细胞反应,即“尿酸盐肾病(“uratenephropathy”)。尿酸(不是尿酸盐)晶体还可沉积在远端肾小管和集合管中,致使近端肾小管扩张和萎缩。肾病虽常见于痛风,但一般都很轻,进展亦慢间质性肾病可能由于尿酸盐沉积,但无尿酸盐时亦可见到。其他可有高血压、继发性肾钙质沉着、尿酸结石病、感染、衰老和铅中毒等。④尿酸性肾石病:10%~25%痛风病人患有肾结石这比一般人口中的发生率高出约200倍。每天尿酸排出量>700mg时,结石发生率>20%(表5012A);排出量达1100mg时,结石率约50%。结石发生率也与高尿酸血症有关血清尿酸水平>12mg/dL时,结石率可达50%。80%以上结石都是尿酸(而非尿酸钠)结石,其余是尿酸与草酸钙混合结石或为单纯草酸钙或⑤磷酸盐结石:有痛风和非痛风性尿酸结石形成的病人,尿液PH持续减低,从而有利于尿酸结石的发生;此中原委仍未详。在pH5和37℃情况下,游离尿酸的溶解度只有15mg/dL因此在通常尿量情况下,排出平均负荷的尿酸亦须形成过饱和尿液。pH7时溶解度即可增长10倍以上,pH8时可增达100倍以上。(4)中医病因病机:中医认为,形成原发性痛风的主要原因在于先天性脾肾功能失调。脾之运化功能减低,则痰浊内生;肾司大小便的功能失调,则湿浊排泄缓慢量少以致痰浊内聚,此时感受风寒湿热之邪、劳倦过度、七情所伤或酗酒食伤,或关节外伤等,则加重并促使痰浊流注关节、肌肉、骨骼气血运行不畅而形成痹痛,亦即痛风性关节炎。故此,痛风的病因,可分为内因、外因和诱因3个方面。①内因:主要是先天禀赋不足和正气亏虚。禀赋不足,肝肾亏损,精血不足则筋骨经脉失养或肾司大小便功能失调,湿浊内聚,流注关节、肌肉健康搜索,闭阻经脉均可形成痹痛;禀赋不足阴阳失衡则累及其他脏腑,主要累及于脾,使之运化失调,尤其对厚味、酒食运化不及,致痰浊内生,凝滞于关节健康搜索,或化源不足,气血无以充养关节经脉,亦可导致痹病。正气亏虚,可为素体虚弱,亦可由其他疾病内耗,产后气血不足,或劳倦、饮食情志所伤,或过服某些化学药品内伤元气所致。正气亏虚,一则筋骨经脉失养,二则无力抵御外邪。以上内因,再遇外因和诱因相加,则经脉闭阻,气血运行不畅而发为本病。②外因:主要是感受风、寒、湿、热之邪。由于居处潮湿,劳作环境湿冷,或水中作业或冒雨涉水,或阴雨、暑湿天气缠绵或汗出当风、汗出后入水中等原因在正气不足,卫外不固之时,风寒湿邪,或风湿之邪,或寒湿之邪,或风湿热邪,或湿热之邪即可入侵人体经脉,留着于肢体、筋骨、关节之间,闭阻不通,发为本病。由于感邪不同,或邪气偏胜而形成不同的、相应的痹证。此外风寒湿邪所致的痹证久痹不愈,郁久化热,亦可转化为风湿热痹或湿热痹证。③诱因:主要是在正虚邪侵或邪滞经脉之时,复加过度劳累,七情所伤,内耗正气;或饮食健康搜索不节酗酒厚味,损伤脾胃,内生痰浊愈甚;或复感外伤,或手术,或关节损伤等,均可加重经脉痹阻,气血运行不畅而诱发本病。本病的病机主要是先天不足,正气亏虚,经脉失养;或湿浊排泄缓少,留滞经脉;或脾运失司健康搜索,痰浊凝滞关节;或感受外邪,邪痹经脉,气血运行不畅,均致关节、筋骨、肌肉疼痛、肿胀红热、麻木、重着屈伸不利而形成本病。久病不愈则血脉瘀阻津液凝聚,痰浊瘀血闭阻经络而关节肿大畸形、僵硬、关节周围瘀斑结节并且内损脏腑,可并发有关脏腑病证,则病情复杂而严重。其病位初期表现在肢体、关节及经脉,继则侵蚀筋骨内损脏腑。其实,本病在出现症状之前,即有先天肝肾不足和脾运失司,不可忽略。本病的性质是本虚标实,以肝肾亏虚,脾运失调为本,后及他脏;以风寒湿热痰浊、瘀血闭阻经脉为标。2.病理痛风健康搜索的特征性病理改变是痛风石。它是尿酸盐针状结晶沉积,并产生慢性异物反应、周围被上皮细胞、巨噬细胞所包围形成的异物结节。尿酸盐结晶为水溶性。当组织用非水溶性固定剂如乙醇固定后,在偏光显微镜下可见到结晶呈针形,有双折光现象。痛风石常见于关节软骨、滑膜、腱鞘、关节周围组织、皮下组织、骨骺及肾间质部位关节软骨是尿酸盐最常见的沉积部位,有时是惟一的沉积处。关节软骨退行性变、滑膜增生、关节翳、软骨下骨破坏、骨缘增生,可出现纤维性或骨关节强直。少数Lesch-Nyhan综合征病人尸检时可见有脑组织脱髓鞘性改变,大脑和小脑白质出现多发性小梗死,蒲肯野细胞脱颗粒,神经细胞坏死,皮质变薄和神经节增生。实验室检查:1.血常规及血沉急性关节炎发作期,可有血白细胞增多,血沉增速但常小于60mm/h。2.尿常规病程较长的病人,可有蛋白尿血尿及脓尿,偶见有管型尿。3.血尿酸测定急性发作期绝大多数患者血清尿酸增高,采用尿酸氧化酶法健康搜索,男性416µmol/L(7mg/dl)女性357µmol/L(6mg/dl)具有诊断价值。若已使用排尿酸药或糖皮质激素,则血尿酸水平可以不高缓解期可正常4.尿尿酸测定对诊断急性关节炎帮助不大,因有半数以上痛风患者尿液尿酸排出正常。但通过尿液检查了解尿酸排泄情况对选择药物及鉴别尿酸结石是否由于尿酸增高引起有所帮助。正常饮食男性成人24h尿酸排出在3.54mmol(600mg/24h尿)。其它辅助检查:1.滑囊液检查急性关节炎期可抽取大关节如膝关节等滑囊液进行偏振光显微镜检查,若白细胞内有双折光的针形尿酸钠结晶有诊断意义。光学显微镜检查的阳性率仅为偏振光显微镜的半数。滑囊液白细胞计数一般在1000~7000/mm3之间,可达50000/mm3主要为分叶多核粒细胞(图18,19,20,21)。2.X线检查早期X线表现关节周围局部软组织肿胀当病变逐渐进展至多关节性痛风性关节炎期时,其手、足小关节的关节面可出现直径为数毫米至2cm、边缘锐利、分界清晰的囊状穿凿状或虫噬状的骨质缺损骨质缺损区周围骨质结构和密度一般无改变(图22~34)。至慢性关节炎期,由于大量尿酸盐沉积于骨端软骨被破坏健康搜索,软骨下关节骨皮质中出现囊性病变,可形成边缘锐利的圆形、半圆形或分叶状骨质缺损区甚至可出现蜂窝状改变。有时围绕痛风结节的软组织呈结节状肿胀,且可有变性和钙化,呈密度不均的致密影。关节被破坏后,最终可产生退行性骨关节病,出现关节半脱位或关节强直3.痛风石特殊检查对痛风石含有的尿酸钠盐可行活检或特殊化学实验(Murexide试验)予以鉴定,还可用紫外线分光光度计测定或用尿酸氧化酶分解进行鉴定。4.X线双能骨密度(DEXA)检查痛风性关节炎在早期X线摄片尚无变化时,骨密度即有改变,且此改变与病情有关。因此,DEXA测定对痛风性关节炎有一定辅助诊断价值。>尿尿酸>尿酸>血沉临床表现:痛风的患病率随年龄增加而渐增。男性的高峰年龄为45岁左右,男女之比为20:1。不少病人有阳性家族史,大多属常染色体显性遗传少数为X-性连锁遗传。痛风患者的自然病程及临床表现大致可分下列4期。主要侵犯手及足(图6,78)。1.无症状高尿酸血症血清尿酸盐浓度随年龄而增高,超过416µmol/L(7mg/dl)时,可谓高尿酸血症。此期仅有血尿酸增高,并无尿酸盐沉积和组织炎症反应。男性病人从青春期后血尿酸升高,女性大都见于绝经期后,多数病人停留健康搜索在此阶段,而并未出现临床症状,只有少部分病人发展为痛风。但血清尿酸浓度越高,持续时间愈长,则发生痛风的机会亦愈多2.急性痛风性关节炎期是原发性痛风最常见的首发症状,好发于下肢关节,半数以上第1次发作在趾健康搜索,健康搜索在整个病程中约90%的患者大趾被累及(见图9)。典型发作起病急骤,患者可以在上床睡觉时还很健康,但夜间突然因脚痛而惊醒,症状在数小时内可达高峰,关节及周围组织出现红肿、热、痛痛甚剧烈,甚至不能忍受被褥的覆盖及室内脚步的震动。大关节受累时可有关节渗液,可伴有发热、头痛、白细胞增高、血沉增速等全身症状。部分病人发病前有疲乏周身不适及关节局部疼痛等先兆。有时可追溯至数年以前。除大趾为最常见发病部位外,趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位健康搜索,肩髋、脊柱等关节较少累及。初次发病75%~90%开始于单个关节,反复发作则受累关节增多。四季均可发病,但春秋季节多发,半夜发病居多关节轻微损伤、手术、劳累感染、精神紧张、过度疲劳、进高嘌呤饮食、酗酒等为常见诱因未经治疗的痛风发作过程也不同大多数痛风发作数天至数周可自行缓解,关节炎症消退,活动亦可完全恢复,局部皮肤由红肿转为棕红色而渐渐恢复正常。有时可出现脱屑及瘙痒,尔后进入无症状阶段即为间歇期。此期可历时数月至数年,多数在半年~1年内复发,以后每年可发作数次或数年发作1次偶有终生只发作1次者复发可发生于同一关节可引起慢性关节炎并伴有关节畸形,也可发生于其他关节,炎症消退后可完全恢复正常。个别病人急性炎症轻微而不典型,待关节畸形时才被注意。多数病人愈发愈频,病情亦愈来愈重,最后导致关节畸形。只有极少数病人初次发作后没有间歇期直接延续发展为慢性关节炎。发作前、中、后血尿酸浓度未必有特异性改变,有时尿酸可以在正常范围内而给诊断带来困难。一组较大系列的统计,62%的病人第1年内复发16%在1~2年内复发健康搜索,11%在2~5年内复发和4%在5~10年内复发,7%长期追踪未见复发。3.慢性痛风性关节炎期随着病情发展,尿酸盐在关节内沉积逐渐增多,发作也逐渐频繁,间歇期渐渐缩短,受累关节逐渐增多,炎症逐渐进入慢性阶段而不能完全消退(图10,11)(1)关节畸形僵硬:由于痛风石不断沉积增多,发生关节不规则非对称性肿胀,关节组织破坏纤维增加骨质侵蚀缺损,常导致关节肥大、畸形、僵硬和活动受限(图12,13,14)。此时炎症已不明显,仅留有慢性关节病变,脊柱、胸锁关节及肋软骨受累,有时症状可不明显,可出现胸痛、腰背痛、肋间神经痛及坐骨神经痛等。有时则酷似心绞痛。从痛风初次发作至慢性关节炎形成平均10年左右。(2)痛风石:尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘及皮下结缔组织中沉积形成黄白色、大小不等的隆起赘生物即为痛风石。可随尿酸盐沉积而增大可小如米粒大如鸡蛋常发生于耳轮、跖趾指间掌指及肘关节等部位。较少见的痛风石可侵犯舌头、会厌、声带、杓状软骨、海绵体阴茎包皮及心脏瓣膜痛风石不会累及肝、脾肺及中枢神经系统。痛风石沉积的过程是隐匿性发展,不产生疼痛痛风石逐渐增大,外表菲薄,可破溃形成瘘管,可有白色粉末状尿酸钠盐结晶排出。因尿酸盐有抑菌作用,故继发性感染少见。若不将此种痛风石刮除,则不易愈合。痛风石的发生与高尿酸血症程度、受累肾的严重性和病程有关。有文献报道血尿酸盐在472µmol/L(8mg/dl)以下者,90%无痛风结节,血尿酸盐浓度大于531µmol/L(9mg/dl)者50%有痛风结节,病程愈长,发生结节的机会愈多(图15,16,17)。(3)肾脏病变:痛风的肾脏病变早期常无症状当有结石形成及肾功能损害较重时,才可出现各种临床表现,可分为3种表现形式①痛风性肾病:主要指尿酸盐结晶沉积于肾髓质引起的间质性肾炎,可累及肾小管及肾小球,但与尿酸性肾病之概念不同。早期表现为间歇性蛋白尿,以后发展为持续性可伴血尿、尿比重低、夜尿增多等肾功能受损表现。因常伴有高血压、尿路感染、尿路结石等因素,病情进展可发展为氮质血症及尿毒症。尿毒症是17%~25%痛风患者的致死原因。痛风性肾病与其他原因导致的肾功能衰竭无特征性区别。②尿路结石:原发性痛风病人20%~25%并发尿酸性尿路结石,高尿酸血症的程度越高,24h尿酸健康搜索的排泄量越大,越易并发尿路结石。约1/3病人的肾结石症状早于痛风性关节炎发生。细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状,较大者常引起肾绞痛、血尿及尿路感染症状。纯尿酸结石能被X线透过而不显影,混合钙盐较多者,可在尿路平片上被发现。③急性尿酸性肾病:大量尿酸结晶阻塞肾小管管腔,可导致尿流梗阻而发生急性肾功能衰竭。由于血尿酸大多明显增高尿酸结晶在肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积多继发于骨髓增生性疾病使用化疗或放疗时,细胞分裂增殖过快和急剧破坏,核酸分解突然增多产生大量尿酸所致。此时血尿酸值可高达40~60mg/dl尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路。表现为少尿、无尿及迅速发展的氮质血症,尿中可见大量尿酸结晶和红细胞,如不及时治疗,可因肾功能衰竭而死亡有效的治疗如碱化尿液,大量输液及使用利尿剂常可使用肾功能迅速恢复正常。原发性痛风急性梗阻性肾病较为少见。(4)心血管病变:痛风病人可合并高血压、高血脂动脉硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病在年长患者的死因中,心血管因素远远超过肾功能不全的因素限制饮食、降低体重,常可使高尿酸血症、糖尿病高血压和高脂血症得到控制。(5)眼部病变:肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎,在眼睑皮下组织中可发生痛风石。如痛风石逐渐长大,可破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。在急性关节炎发作时,常伴发虹膜睫状体炎玻璃体可有浑浊,眼肌可出现炎性水肿,眼球活动受限并有疼痛。眼底视盘往往轻度充血视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜剥离。(6)其他:青少年及儿童期痛
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