老年高渗性非酮症性糖尿病昏迷的临床诊治

【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）10-0032-02李新智郭振良（河北省广平县人民医院河北广平057650）老年高渗性非酮症性糖尿病昏迷的临床诊治高渗性非酮症性糖尿病昏迷（NHDC）是糖尿病的一种急性严重合并症，多见于老年病人。由于临床表现复杂多变，极易漏诊与误诊，且死亡率极高，为引起对此病的关注，特将我们2004年以来在诊治的10例NHDC患者中所取得的经验与教训报告如下:1临床资料2004年1月至2008年1月，共诊治NHDC11例，其中男7例，女3例。年龄60-70岁，平均66岁，10例中既往有Ⅱ型糖尿病史者4例。全部病例在发生NHDC以前均有明确的诱因，其中由急性感染而诱发者6例，因病用利尿剂、肾上腺皮质激素者2例，急性胃肠炎、手术应激而诱发者各1例。10例有4例在入院时分别误诊为脑梗塞2例，感染性休克及肺部感染各1例。10例病人均有脱水征，属于重度脱水5例，一般脱水5例。有神志模糊、嗜睡、烦躁及精神不正常表现者4例，浅昏迷2例，深昏迷2例，偏瘫并有意识障碍者2例。全部病例血糖在35.6-62.5mmol/L范围内，平均47.47mmol/L。血钠在142-167mmol/L之间，平均152.1mmol/L。血钾在3.0-5.9mmol/L之间，平均4.3mmol/L。血浆渗透压在358-386.8mmol/L,平均370.28mmol/L。尿酮体除2例阳性（+）外，余均为阴性。我们采取的治疗原则是：积极补液，小剂量胰岛素持续静滴、抗感染、补钾、积极治疗并发症。一经确诊，在头4小时补液平均2500ml，有4例患者头4小时以静滴与胃肠两个途径补液平均5400ml。普通胰岛素加入液体中以每小时4-6u静滴，待血糖降至16.7mmol/L左右时，改为5%葡萄糖内加对--消量的胰岛素（2-4克：1u）。补钾要早，每日给4-8克，少尿或无尿者除外。抗菌素采用广谱、联合静滴的原则。视血气分析的结果，适量补5%的碳酸氢钠50-100ml/次，静滴或经胃管给药，特别护理，密切观察病情，及时发现与处理并发症。10例有7例合并多脏器功能衰竭（MOF），其中2个脏器功能衰竭5例，2例死亡。3个脏器功能衰竭2例，2例死亡，诊断标准符合缪文法等提出的MOF诊断标准。本组死亡5例。2经验与教训NHDC是以高血糖、脱水、血浆渗透压增高为主要特征的急症。文献报告死亡率高达50-70%。本组死亡率略低。在拯救中，我们有以下经验与教训。2.1NHDC患者在就诊时均有不同程度的神经精神症状。本组有2例具有中枢神经系统的定位体征，误诊为脑梗塞。实际上，NHDC与脑梗塞可互为因果，但诊断不确切，就可作出完全相反的两种治疗方案，加重病情甚至导致死亡。如本组中1例62岁的男性患者，因发热2天入院，当时意识朦胧，右侧轻偏瘫，诊断为脑梗塞，由于补充液体不充分又给予利尿剂降颅压，最后导致深昏迷并急性心梗，于入院3天后死亡。检验结果血糖58.5mmol/L,血浆渗透压366.8mmol/L,死亡确诊为NHDC。这提示我们，对于老年病人进行性意识障碍，伴有神经系的定位体征，同时有明显的脱水征（高热、脉速、血压低甚至休克等）时，应考虑到NHDC之可能，立即作相应的检查以便及时确诊，这对减少误诊与死亡十分重要。2.2由于NHDC主要矛盾为高渗性脱水，能充分合理补液是抢救成功的关键。补液量应为估计失水量（体重12-15%）的1/2左右，一般为8-12升，其中1/3在入院4小时内输完。也就是4小时内需补液2650-4000ml，这对老年病人来说，由于重要脏器的储备能力下降，大量快速补液尤其是补充低渗液时，可导致心衰、肺水肿、脑水肿。我们在抢救病人时采取静脉与胃肠双途径给液，优点为：胃肠补充大量低渗液能迅速纠正血浆高渗状态，避免快速补液引起的心脏负荷过重和输入大量低渗液引起的血管内溶血和脑细胞水肿。本组有一60岁男性患者，因高烧、进行性意识障碍2天入院，血糖42.2mmol/L,血钠154mmol/L,血浆渗透压370.9mmol/L,二氧化碳结合力13.2mmol/L。即刻输生理盐水500ml，5%碳酸氢钠100ml，血糖降至30.1mmol/L，血钠则升至189.4mmol/L,继之输入0.45%生理盐水1000ml，病人出现了广泛的心肌损伤，入院仅12小时死亡。相反另一60岁病人，血糖62.5mmol/L,血浆渗透压382.2mmol/L,确诊后的头4小时静滴生理盐水1500ml，2000ml凉开水从胃管分次注入，24小时持续静脉补液，6天治愈。另一例69岁的女患者，除采取双途径大量补液外，还从胃管注入钾盐合剂，5%碳酸氢钠（渗透压1190mmol/L），100ml稀释3-4倍（接近等渗）以防治低血钾并纠正酸中毒，效果很理想。2.3本组10例中7例发生MOF，其中4例死亡，说明MOF是NHDC死亡的重要原因。此外我们将死亡组与存活组的血糖、血浆渗透压进行了对比分析。死亡组的血糖为46±9.7mmol/L,血浆渗透压为372.2±11.03mmol/L；存活组的血糖为49.7±20.06mmol/L,血浆渗透压为368.6±9.76mmol/L。两组经统计学处理，P＞0.05,无显著差异。这是否可以说明死亡的发生与血糖、血浆渗透压的高低无直接关系。我们体会早期诊断、合理治疗、预防MOF的发生对降低NHDC的死亡是很重要的。2.4在抢救NHDC中，胰岛素的应用以持续小剂量静滴为好。这样不至于出现反跳，且可防止血糖下降过快引起水中毒及休克。在补液中要警惕低血钾，因为NHDC患者体内总体钾是减少的，尤其经积极补液和用胰岛素之后，细胞外的钾向细胞内转移，血钾可骤然下降而导致严重低血钾症。这些都是提高抢救NHDC成功率不可忽视的问题。参考文献[1]缪文法等.糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷合并多脏器的功能衰竭.新医学,1987,18（6）:290-291.[2]张珍等.降低非酮症高渗性糖尿病昏迷死亡率的探讨.中华内分泌代谢杂志,1989,5（1）:52-53.[3]钱荣之.非酮症性高渗性糖尿病昏迷的治疗.中华内科杂志,1984,64:138.