高血压性脑出血手术治疗56例临床分析

时间 : 2009-12-05 18:11:26 来源：www.zjyl120.com

[摘要]

关键词】高血压性脑出血手术治疗

　　本院2003年1月至2006年12月，对56例高血压性脑出血病人施行手术治疗，效果良好，现总结报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组56例，其中男38例，女18例，年龄36～79岁（平均54.2岁）。有高血压病史49例，另7例脑出血后明确诊断为高血压病。发病前有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素48例。临床分级：I级4例，II级14例，III级31例，IV级7例。出血部位：56例术前均行头颅CT扫描，显示血肿位于壳核部29例，尾状核部9例，丘脑8例，小脑半球4例，皮层下6例；其中破入脑室12例。出血量：＜50ml41例，50～80ml10例，＞80ml5例。

　　1.2治疗方法56例脑出血至手术时间，4～6h36例，6～72h17例，72h后3例。其中直切口（≤5.0cm）、小骨窗（≤3.0cm）手术治疗，其中开颅12例，大骨瓣开颅去骨瓣减压32例，后颅窝开颅4例，侧脑室外引流术7例。侧脑室外引流术者均经引流管注射尿激酶5000U，2次/d，连续4d。

　　2结果　　术后随访3～6个月，采用ADL分级法：I级9例，II级22例，III级11例，IV级6例，V级2例，死亡6例。其中，72h内再出血3例，上消化道出血4例，合并肺部感染25例，继发性大面积脑梗死1例。

　　3讨论　　　　高血压性脑出血的传统治疗方法是采取内科疗法，但由于效果不满意，20世纪初开始了外科手术治疗的探索。由于内科治疗和外科治疗在病例的选择上往往缺乏可比性，所以两种治疗方法在疗效对比、死亡率、神经功能恢复的可能性及程度等方面存在着争议。近年来，由于影像学的发展和手术技术的进步，高血压性脑出血的手术治疗作为重要的治疗措施已得到肯定。

　　3.1手术指征高血压性脑出血的死亡率、致残率均高，积极进行外科手术治疗，能有效清除血肿，降低颅内压，解除或防止脑疝的发生和发展，促进脑功能的恢复，在这一点上已达成共识。出血量在30ml以上（后颅窝血肿量在10ml以上）、临床分级II-IV级的病人多积极主张手术治疗，但对于病情进展迅猛、早期发生脑疝且时间较长，或高龄病人，预后估计差者，则不考虑手术治疗；对于出血原因不明，不能排除脑动脉瘤或脑动静脉畸形出血的患者考虑手术时更应谨慎。

　　3.2手术时机目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血的手术治疗应尽量在6～7h内进行［１～３］。这段时间内高血压性脑出血发生后血肿已形成，大多数病人在出血2h后不再继续出血，而且脑血肿尚不明显，有利于手术操作的进行。脑出血后由于血肿受压移位，造成血液循环障碍和脑组织代谢障碍，血肿周围脑组织由近及远出现变性、水肿、坏死等一系列病理变化，这些变化在6～7h后逐渐明显，并发展为不可逆性脑损害。早期手术治疗可有效防止或减缓这些病理变化的发生，最大限度减少继发性脑损害，促进脑功能恢复，改善预后［４］。但延期手术（病后24h后）术后再出血较早期手术为少，这可能与高血压性脑出血在6h内有的出血尚未完全停止有关。本组4～6h内手术36例，按ADL分级法，恢复均良好。

　　3.3手术方法的选择快速钻颅血肿碎吸术由于清除血肿不彻底和不能术中止血，而且徒手穿刺有一定盲目性，近年来已很少采用。对于原发性脑室出血或血肿破入脑室者，造成脑室系统循环受阻，可行脑室穿刺体外引流，引流出脑室内血肿的液化部分，能有效降低颅内压，缓解病情。为了有利于血肿的引流可经引流管注射尿激酶。对于术前意识状态II级或III级、出血量30ml以上、中线结构及脑室受压偏移较轻、病后6～7h内病情进展缓慢相对稳定的病人，可行直切口小骨窗开颅血肿清除术，有助于病人渡过血肿占位及继发性脑损害引起的颅内高压危险期，促进神经功能的恢复。对于出血量大、中线结构及脑室受压移位严重，术前意识障碍在III级以上，或发生脑疝经脱水降颅压处理病情一度好转者，应行大骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压术，在血肿清除的同时能更大限度降低颅内压，减少继发性脑损害［５］。在手术过程中不要以血肿清除的彻底性为目的，清除血肿后能达到充分减压效果就可，尽可能避免手术损伤。近年来，微创手术已成为治疗高血压性脑出血的重要术式和发展方向。总之，对于手术方式的选择应根据血肿量、出血部位、总体病情、全身情况以及设备条件而决定。

　　3.4术后管理高血压脑出血病人往往年龄偏大、手术耐受能力差，常合并多脏器损害，控制血压、预防和治疗并发症在术后管理中非常重要，包括肺部感染、上消化道出血、水电解质代谢平衡紊乱，以及肝肾功能不全等，另外，还要加强营养支持治疗。高血压性脑出血术后二次出血也是手术成败的主要因素，关键是要很好的控制血压，尤其是舒张压在90mmHg以上时，再次出血的可能性明显增加［２］。但也必须注意血压不能过低，根据基础血压水平控制在上升血压的30%左右比较理想，因为血压过低超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随灌注压下降呈线性减少，易导致脑缺血或脑梗死的发生［６］。因此，提高救治水平和改善高血压性脑出血手术治疗的预后，关键是有效控制血压，并积极防治多种并发症。　　　　总之，目前关于外科手术在治疗高血压性脑出血中的作用仍存在争议。作者认为，在进行高血压性脑出血的手术治疗时必须正确估计病情，综合判断，选择适当的个性化治疗方案，才能提高手术成功率，降低死亡率，提高患者的生存质量。

【参考文献】　　1张延庆，颜世清，伦学庆，等.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志，1998，7，14（4）：237～239.　　2杨晓明，冀兵，蔡颖琦，等.超早期微创显微外科治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，2003，4：312～314.　　3陈阳，焦德让.高血压脑出血的外科治疗进展.中国老年学杂志，2006，26（4）：566～568.　　4王忠诚编.脑血管病及其外科治疗.北京：北京出版社，1994.51～70.　　5吴承远编.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001.525～539.　　6史玉泉编.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994.1093.