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正文摘录:
气管切开术在高血压性脑出血患者救治中的临床应用（附116例报告）刘跃辉李元斌610051四川省成都市第六^民医院砷经外科资料与方法一般资料：男78例，女38例；年龄38～89岁，平均68.6岁。f】6例中有102例有高
血压病病史，大脑半球出血95例（其中基底节区出血79例，丘脑出血8例），小脑出血4例，脑干出血5例，脑室出血12例。患者格拉斯哥昏迷评分3～5分16例.6～8分66例，9～12分23例，13～15分l】例。合并2种以上病者89例，包括糖尿病、冠心病、肺心病、慢支炎肺气肿、乙型
肝炎、肝肾功不全、恶性肿瘤等，最多合并5种疾病。全部患者经头颅cT或MRI检查确诊。治疗方法：按高血压性脑出血的性质分别给予相应治疗，92例行开颅手术治疗；本组116例分别有呼吸道分泌物较多、呼吸困难、舌根后坠明显、氧饱和度＜90~h，或估计病员短期难以清醒等情况，征得患者家属同意后施行气管切开术。手术方法：均采用常规气管切开术。仰卧位，头后伸，垫肩。局部浸润麻醉，行颈前正中纵切口，长约2cm，切开皮肤、皮下组织，拉钩向两侧牵开，沿颈前肌中线相接处的白线用止血钳作深部钝性分离，暴露气管前壁，用手指摸到气管环后.用尖刀在预计切开的气管环下方刺人气管，并切开l、2环或2、3环，取气管撑开器撑开气管，置人合适的气管导管。结果本组患者术后给氧或呼吸机辅助呼吸，动脉血氧饱和度（Sa02）均一度或持续＞95％，纠正缺氧有效率100％。经综合治疗，23例患者因原发病进行性加重，治疗无效死亡，其余93例疾病痊愈或进入恢复期。全组术后出血3例，管堵2例，皮下气肿1例，切口肉芽生长2例。讨论.有资料表明，危重患者气管切开术后SaO，可立即上升为98％～100％…。本组气管切开后缺氧情况均明显改善，并可防止气道不畅，痰液吸除困难或有助于肺部感染的控制，利于高血压性脑出血和伴发疾病的恢复。因此，我们认为对呼吸道分泌物较多，呼吸困难，出现神经源性
脑水肿，舌根后坠明显，SaO，＜90％，病员昏迷或估计短期难以清醒等情况，应尽早地行气管切开术。目前，机械通气支持已成为气管切开术的首位适应证”。凡是呼吸系统、神经肌肉或颅脑中枢性疾病等引起的呼吸功能障碍，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，可迅速提高SaO：，纠正缺氧，保证有效气体交换，减少机体能量消耗，为救治疾病奠定基础。高血压性脑出血患者的早期往往合并有呼吸障碍。一方面因颅内压升高，脑干或后颅凹病变影响脑干和大脑高级呼吸中枢；另一方面由于意识障碍致舌后坠，呕吐物或呼吸道分泌物增加而影响呼吸道通畅，出现缺氧和二氧化碳积聚。少数病员因脑水肿、
脑缺氧造成丘脑下部细胞代谢紊乱，出现神经源性
肺水肿”。由于二氧化碳分压升高和氧分压降低，进一步损伤呼吸功能，加重脑水肿。气管切开术能减少呼吸道死腔，增加有效通气量，便于清除气道内分泌物及脱落的坏死组织，方便药物的滴人和呼吸机的使用，因此已成为救治高血压性脑出血的重要措施，有利于缓解、解除呼吸困难和保持呼吸道通畅，有效地改善呼吸，提高氧饱和度，减轻肺，特别是脑的进一步损伤.良好地控制肺部感染，可明显降低高血压性脑出血的病死率。气管切开术有一定的风险和并发症发生，我们体会，找准解剖标志，沿颈前肌中线相接处的白线操作，不偏离中线，可减少出血，避免损伤邻近重要神经、血管或食管，迅速地找到气管，是该手术成功的关键；如发生术中或术后出血，有时止血困难，用简单缝合术口的方法效果差，需良好暴露后，用双极电凝或缝扎止血。只要做到手术仔细、熟练，严格操作规范，选用合适套管，术后精心护理，及时处理并发症，其风险和并发症可减小到最低程度。参考文献l达木索，宋翊飒，赵宁气管切开术在急救中的应用体会.临床耳鼻咽喉杂志，2004，18（3）：182～1832李清明，彭培宏气管切开手术适应证的变化和发展临床耳鼻咽喉杂志，2004，18（3）：170～1723汀摹尧，董占荣，朱诚，等.2l例GCS3分特重颅脑损伤患者救治经验.中华神经外科杂志，1999，15（1）：7享受门诊和定向转诊诊查费减免上海百万市民签约社区卫生中心（特约记者宋国梵）上海市卫生局7月17日向媒体披露：上海市推出的在社区卫生服务中u办理约定服务，可使市民享受门诊诊查费和定向转诊诊查费减免的政策，受到欢迎。自今年2月1日起试行，截止到5月31日，全市228个社区卫生服务中m已与超过100万市民签立了约定服务（不包括约190万合作医疗对象）。据悉，夸年2月上海市制定实施《上海市市民社区就诊和定向转诊普通门（急）诊诊查费减免试行办法》，减轻了患者医疗费用支出，方便了市民就医。精统计，今年2月至5月，全市各社区卫生服务中m门患诊费减免人次敷高达1178.59万人次，占同期门惠诊人次数的80.。73％；在4月至5月两十月中，有超过100万市民前往社区卫生服务中d办理约定服务。《减免试行办法》推行后，医疗资源得到进一步整合。截止到6月1日，套市已有224个社区卫生服务中心与市二、三级虽院建立了对口联系、约定棒诊关系，占奎市社区卫生服务中m总数的98.24％t。截止到5月底，各社区卫生服务中q共开舆定向转诊单6300张，其中54.18％转强二鲺匿虢，45.；82％精往三级医院..市卫生局有荧瘴贵1人表示.为健馥顷藏策更好贯彻落实，市卫童局、市匮保局、市财政局等有荧部门已专门下发通知，蒋市民被区约定减免门诊诊盎费政策延长至今1手12月31日。（吴晨光）中l~：kt区医师2007~.第16期（综合版）（第9卷总第1691#]）31
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