高血压性脑出血立体定向血肿吸除术治疗进展

关键词　脑出血（高血压性）　血肿吸除术　立体定向　　高血压性脑出血是中老年的常见病和多发病，其致死率及致残率均较高，给家庭社会带来了沉重负担。有学者报道我国每年用于高血压性脑出血的费用就高达100亿元。为此国内外学者对高血压性脑出血的治疗进行了不懈的研究与探索。　　从1903年Cushing开展手术治疗以来，于60年代英国Mokissock等学者进行了大规模（180例）高血压性脑出血的随机分组研究，对手术和保守治疗进行比较，未得出外科治疗对该病有明显疗效的结论。70年代随着CT问世和手术方式的改进，使壳核出血手术死亡率降至20％左右，并提出超早期（发病6h内）手术的意义。　　在80年代，高血压脑出血的治疗有了很大进展，出现了立体定向血肿吸除术，并在方法学及手术器械等方面均作了进一步改进，取得了较开颅血肿清除手术更好的治疗效果［1～6］。　　1加尿激酶法　　早期单纯血肿抽吸术的实施，血凝块往往不易抽出。后来立体定向抽吸加尿激酶溶解血块解决了这一问题。具体方法为：患者经CT扫描后以CT标记血肿中心为靶点，局麻下颅骨钻孔，血肿穿刺，首次抽出血肿量的1／2～1／3，并留置一引流管，待无残血排出时，注入尿激酶5000～10000单位，夹闭引流管，2～6h后开放引流，一般引流3～7d拔除。根据血肿清除情况可重复注药，死亡率8．9％～28．6％［5，7］。　　此方法的优点为操作简单、安全，在局麻下即可完成，应用尿激酶可较彻底清除血肿，高龄危重患者均可采用。但超早期血肿无液化时不易抽出，应用尿激酶有引起再出血危险［8］。　　2锥颅碎吸术　　陈牺光等创用的锥颅碎吸术较好地解决了血凝块不易抽出的问题，这一器械和方法的关键是在吸管的轴心上安装一螺旋形绞丝，以电作动力在负压吸引同时旋转绞丝，使血块打碎、吸除同时进行，实现仅穿刺即能清除血肿。统计1157例患者，病死率为22．5％［4］。此法简单易行，在急诊科或病床旁均可操作，但有碎吸过度致再出血的危险。　　3射流血肿清除术　　国内贾宝祥等研制的射流血肿清除器体积小，只需把直径3mm的针具固定在血肿中心，即可由人工控制射流、冲碎、液化血肿，工作范围可控制，且无盲区，对120例高血压性脑出血患者进行治疗取得了满意临床效果，未发现病人死因与血肿穿刺操作有关的情况，死亡率11％。因而认为该方法简易、安全、适应症较宽，除桥脑、延髓以外的血肿，效果均较好［9］。　　4超声血肿碎吸术　　Hondo等采用CT引导立体定向血肿清除术，治疗高血压性脑出血患者437例，术中应用一种新的超声外科吸引器取得了满意效果，其中出血部位壳核258例，丘脑99例，皮质下56例，小脑21例，桥脑3例，6个月后病死率分别为26．8％、23％、9．5％、27．8％和33．3％。认为该方法定位准确，脑组织损伤少，对急性期病人更合适。　　5计算机辅助手术　　Yanaka等利用计算机软件指导高血压性脑出血手术，该软件能指示穿刺点至靶点的径路，最大限度避开脑内重要结构，提高血肿消除百分比，而提高高血压性脑出血治疗效果。　　Kim等利用计算机软件对脑结构三维图像重建使定位更准确，对深部高血压性脑出血进行治疗，效果良好。　　Neuyen等采用CT监测下进行灌注和吸引，以清除血肿，可避免周围脑组织损伤。　　6适应症　　高血压性脑出血立体定向血肿吸除术操作简便、及时、创伤小，对高龄高危及一般情况差不能耐受全麻者，及大脑深部或小脑脑干血肿，可及时进行吸除减压，使不少濒临死亡者得救，已成为降低死亡率的重要手段［10］。目前认为几乎适应于所有高血压性脑出血脑内血肿形成的病人。贾宝祥等总结120例除桥脑、延髓部位以外的大脑半球、小脑、深或浅部血肿，包括出血量大于100ml者，手术效果良好。