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高血压性脑出血 的抢治

时间 : 2009-12-05 07:37:41 来源:www.yyjjb.com.cn

[摘要]

高血压性脑出血的抢治文罗学宏(中南大学湘雅医院急诊科教授)  

  【典型病例】今年58岁的刘先生,患有高血压多年,自认为身体还不错,除了平时有点头昏外,没有其他不适,从未吃过降压药。近期因女儿患病,老刘心情很不好,喝了点白酒解愁,谁知饮酒后突感剧烈头痛,伴呕吐,继起昏迷,被家人紧急送入医院。

  体查:血压260/160mmHg;CT:右侧颞部脑内血肿。经紧急会诊,认为其出血量和出血部位符合手术适应症,故于发病后7小时施行了血肿清除术。

  虽然,该患者术后可能留下左侧肢体瘫痪的后遗症,但医生及家属都为其保住了性命而感到欣慰,欣慰之余,更多的则是反思。

  高血压脑出血并非罕见  

  高血压脑出血又称脑溢血。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化,突出的表现是:在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死,削弱了血管壁的强度,出现局限性的扩张并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上,因情绪激动过度、体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高,导致已病变的脑血管破裂出血所致。

  高血压性脑出血发病年龄多在50~60岁,但30~40岁的高血压患者也可发病。在我国,高血压性脑出血患者占所有脑卒中患者的21%~48%,发病后1个月内的病死率达30%~50%,超过30%的存活者遗留有功能缺损。该病起病急,病情进展迅速,及时的诊断、综合的治疗是挽救患者生命的关键。

  内科治疗效果不佳  

  高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和手术治疗。这两种治疗方法应根据病情进行适当选择。内科治疗包括卧床休息,使用降压药物控制血压,维持血压比基础血压稍高。静脉输注甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压。维持营养和水电解质平衡,积极防治并发症。高血压脑出血多在出血后20~30分钟即停止,止血药物的使用并无确切疗效。

  内科治疗适应于以下情况:

  1.出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml或血肿直径在3cm以下者,可进行内科治疗;

  2.出血后意识一直清楚或仅嗜睡者;

  3.发病后即陷入深昏迷,或病情已发展至晚期,昏迷不宜手术治疗;

  4.患者年龄太大,且有心、肺及肾脏疾患,或有严重糖尿病者。

  需要注意的是,高血压脑出血内科治疗的死亡率较高,为50%~90%。

  手术治疗要抢早  

  有研究发现,脑出血后20~30分钟即形成血肿,6~7小时后,血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿。随着时间的延长,将继发心、肺、肾、电解质紊乱等并发症,这些并发症又进一步加重脑损害。病情出现恶性循环,危及生命。

  高血压脑出血的传统治疗方法是内科治疗,但由于不能在短时间内缩小颅内血肿的体积,因此,内科治疗无法阻止继发性脑损伤,疗效及愈后并不满意。近年来的研究表明,早期或超早期手术能取得较好的治疗效果。手术能及时清除脑内血肿,减少或解除血肿对周围脑组织的压迫,使被挤压移位的部分脑组织及时复位,改善了局部血液循环,使继发性脑水肿、脑缺氧症状减轻,颅内压降低,明显降低了死亡率(3%~51%),提高了生存质量。目前,中、重度脑溢血手术治疗优于保守治疗已成定论。

  高血压脑出血适应症较统一的观点如下:

  1.患者清醒,出血量中等至大量的患者(通常为皮质下、壳核出血30毫升,丘脑出血10毫升);

  2.小脑血肿>10毫升,血肿直径>3厘米,伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者;

  3.中等至大量脑叶出血,出血后保留一定程度的意识和神经功能,其后逐渐恶化,应积极手术治疗,挽救生命;

  4.年轻患者。

  随着CT引导定位及立体定向技术的发展,采用血肿单纯穿刺吸引,血肿破碎吸引以及注药溶解血肿等方法清除血肿简单易行,创伤小,不需要全身麻醉即可实施,因此,上面提出的适应症可根据实际情况适当放宽。
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