骨水泥填塞治疗慢性跟骨骨髓炎

作者：邸军于海泉作者单位：050051石家庄市，河北医科大学第三医院骨伤科

【摘要】目的探讨利用抗生素骨水泥填塞空腔治疗慢性跟骨骨髓炎的疗效。方法对慢性跟骨骨髓炎患者24例彻底清创后以万古霉素骨水泥填塞空腔，用皮瓣修复创面，观察创面愈合及跟骨功能情况，确定治疗效果。结果22例随访者中愈合良好19例，复发2例，出现远期跟痛1例。结论抗生素骨水泥填塞空腔治疗慢性跟骨骨髓炎疗效确定，能有效防止骨髓炎复发，促进创面愈合，具有一定推广意义。

【关键词】抗生素骨水泥手术填塞慢性骨髓炎跟骨

慢性跟骨骨髓炎多数是由于血源性及外伤或跟骨骨折术后感染所致，由于其自身的解剖因素，治疗更为困难，往往经过反复多次治疗，仍然经久不愈。我院自2000至2008年探讨采用手术清除感染灶、抗生素骨水泥填塞空腔、腓肠神经皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎24例，取得比较满意疗效。

1.1临床资料本组24例,男17例,女7例；年龄15～67岁，平均年龄45岁；手术前病程8个月～10年，平均23个月。血源性2例，跟骨骨折术后继发感染22例，其中双侧跟骨骨髓炎感染1例。均有经久不愈的窦道形成，死骨流出13例，感染病灶手术清除史15例。所有病例均由CT证实有周围硬化的病灶存在。均予创口分泌物细菌培养，其中金黄色葡萄球菌14例，绿脓杆菌3例，铜绿假单胞菌2例，其中混合感染2例，普通培养未培养出细菌5例。

1.2手术方法均采用腰麻，气囊止血带无血条件下进行。彻底扩创，切除创口周围瘢痕及肉芽组织，去除死骨，跟骨缺损处刮匙彻底去除坏死组织，以3%双氧水及1‰洁而灭盐水，反复冲洗腔隙，最后以2%碘伏纱布塞入缺损区浸泡至少5min，再以生理盐水冲洗干净。更换手套手术衣及器械,按每40克骨水泥给予万古霉素1.5g比例配置抗生素骨水泥。创面处理完毕后，将万古霉素骨水泥混合剂加入水剂调制粘稠度合适后，即植入缺损区，待骨水泥硬化。同时取同侧腓肠神经皮瓣、小腿后侧逆行随意皮瓣、局部转移皮瓣等转移修补皮肤缺损区。

本组患者24例，获全程随访22人，随访率为91.667%，随访时间11个月～6年，平均35个月。全部患者均于术后21d拆线，皮瓣成活良好19例，局部无红肿，皮肤无破溃，无明显局部及全身不适症状。其中拆线后出现伤口裂开2例，皮缘红肿、坏死，局部换药后伤口闭合，术后2个月及13个月后出现局部红肿2例，使用抗生素治疗后缓解。术后5个月出现破溃1例，形成窦道，局部换药3周，同时给予敏感抗生素治疗后伤口闭合。愈合4个月出现跟骨胀痛1例，活动时加剧，取出骨水泥改自体骨植入后症状消失。

3.1慢性跟骨骨髓炎的解剖特点及治疗现状跟骨是人体中体积最大的跗骨，以较薄的皮质骨包裹大量松质骨构成。行走时将承受超过全身重力及反作用力。覆盖跟骨内、外侧和后侧的软组织菲薄，只有一层皮肤和皮下脂肪以及韧度较高、质地较硬、相对缺血的韧带组织。极易造成皮肤缺血坏死，创口不易愈合。血液在松质骨内流动缓慢，造成细菌存留。引起骨髓炎的细菌可来源于创伤性介入及血源性输送。创伤性介入大部分由跟骨骨折术后引起，据研究表明跟骨骨折术后25%的病例伴有表面伤口裂开及表面和深部感染［1］。足部刺伤后引起骨髓炎的临床上可见报道［2］。

对大部分骨髓炎治疗方法而言,置管冲洗被认为是较好选择［3］,而跟骨周围由于没有足够的软组织而效果不佳，大部分跟骨骨髓炎伴有皮肤缺失,无法置管冲洗。大量抗生素静脉点滴，由于跟骨周围血运差，以及骨髓炎本身周围血运不佳，临床应用取得效果不甚理想,且由于全身用药对肝肾等不良反应较大,局部给药的治疗方法逐渐被大家接受。对慢性骨髓炎有学者采用植骨局部用药治疗［4］，对跟骨骨髓炎合并皮肤损伤的大部采用肌皮瓣转移治疗［5，6］。胥少汀等［7］采用Orr’s手术治疗跟骨骨髓炎。Baumhauer［8］和Rasool［9］等采用跟骨部分切除治疗跟骨骨髓炎。以上治疗方法或存在治疗时间长,或创伤较大并可能牺牲一些功能为代价等缺点。临床应用存在一些限制，我们采用含抗生素骨水泥局部填充死腔,腓肠神经等皮瓣移植修补缺损皮肤,可弥补上述缺点，应用于临床后，收到比较好的效果。

3.2抗生素骨水泥填塞空腔作用机制骨水泥作为能够携带抗生素的载体已广泛用于治疗骨缺损，抗生素骨水泥亦已经广泛应用于人工关节置换手术中，预防治疗人工关节感染取得了明显的效果。具有抗生素缓释作用的骨水泥经大量实验研究及临床应用证明，可在损伤局部维持长期有效抗菌浓度，大大增加抗菌能力，可有效防止骨感染［10］。万古霉素由于具有变态反应低，良好的组织相容性，热稳定性高，可耐受120℃高温，不影响伤口愈合的特点，不会因骨水泥的聚合而降低效价。符合制备抗生素骨水泥时加入的抗生素必须满足抗菌谱广及耐高温等条件成为首选［11］。实验表明,56℃是细胞蛋白质凝固、酶失活,发生不可逆性坏死的临界温度［12］。跟骨为松质骨，调制后的骨水泥（PMMAⅡ型、天津合成材料研究所）在其凝固过程中，可通过松质骨的间隙渗透，随骨缺损的形状塑型，并释放较高的热量。骨水泥调制填入空腔时产生的高温可致团块周围1～2mm内的松质骨产生凝固坏死，同时亦杀死大部残余细菌,从而发挥抗感染作用。随着抗生素的缓慢释放,能在局部保持较高药物浓度,对残余细菌即使是不敏感细菌也能够起到灭杀目的。同时，骨水泥充填后的跟骨消灭了空腔，恢复了跟骨的内在力学结构，保证跟骨负重能力，能够承载身体活动的负载，防止造成病理性骨折。可以使患者早期进行功能锻炼，促进其跟踝功能锻炼，从而促进功能重建。

3.3技术要点及并发症预防彻底清除病灶是慢性骨髓炎治疗的基本原则，也是骨髓炎能够治疗成功的关键。只有对病灶周围缺血的软组织、死骨、硬化骨进行彻底清除，才能为全身免疫力及抗菌药物的发挥作用提供条件［13，14］。由于术中清创时要尽可能彻底，达到正常骨组织内1～2mm为佳，双氧水及洁而灭盐水反复冲洗，所产生的气泡可带走空腔内的碎屑、血块，碘伏浸泡灭菌，防止炎症复发，本组感染复发仅1例。皮瓣应据皮肤缺损大小及血供状况选择。本组2例皮缘缺血，必须仔细止血、轻柔操作，以减少皮缘缺血坏死，提高成活比率。以骨水泥填塞空腔时因骨水泥不可吸收，长久留存体内是否需取出值得进一步探讨。本组术后活动时足跟部出现胀痛1例，且进行性加重，取出骨水泥改为自体髂骨条植入后症状消失。我们考虑可能与骨水泥在跟骨内与骨质粘合不良，跟骨负重时产生微动有关。