经尿道射精管口电切术治疗梗阻性无精子症

邓春华孙祥宙郭海彬吴荣佩

【摘要】目的探讨微创外科技术（经尿道射精管口电切术）治疗射精管梗阻性无精子症的可行性和疗效。方法对我院2003年6月～2004年12月收治的20例射精管梗阻性无精子症的患者，采用精液常规分析、精浆果糖测定和经直肠超声检查（TRUS）对其进行诊断，使用微创外科技术（经尿道射精管口电切术）治疗，术后随访其疗效。结果20例患者的精液量0.4~1.6mL，pH值6.0~7.2，精液中均未检出精子，精浆果糖为0~2.6μmol/一次射精，其中16例患者的精浆果糖为0。经TRUS检查显示前列腺中线囊肿11例，偏心性囊肿2例，双侧精囊及射精管扩张5例，一侧精囊及射精管扩张2例。术后随访超过3个月的15例患者中的10例（67%）术后精液质量改善，其中3例（20%）患者的配偶妊娠。结论射精管梗阻是少数可通过手术纠正的梗阻性无精子症的病因之一，微创外科手术（经尿道射精管口电切术）方法简单、安全、有效，是治疗射精管梗阻的有效手段，值得临床进一步研究。

【关键词】男性不育；无精子症；射精管梗阻；经尿道电切术；外科治疗

SurgicaltherapyforazoospermiawithejaculatoryductObstruction（reportof20cases）DENGChun-hua,QIUShao-peng,SUNXiang-zhou,GUOHai-bin,WURong-pei.DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity.Guangzhou510080China

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofsurgicaltherapy（transurethralresectionofejaculatoryducts,TURED）forazoospermiawithejaculatoryductobstruction（EDO）.MethodsFromJune2003toDecember2004,20azoospermiawithEDOwerediagnosed,diagnosticcriteriaincludedahistory,physicalexamination,semenanalyses,semenfructosemeasurement,endocrineassessment,testicularbiopsyandtransrectalultrasonography（TRUS）;All20casesweretreatedbyTURED.15ofthemwerefollowedupmorethan3monthsafterthetreatment.Thesemensamplesofthemwereanalysedat3-monthinterivalsinpost-therapy.ResultSemenanalysesinall20casesshowedthetypicalcharacteristicsofEDO,lowsemenvoloume（0.4~1.6mL）,azoospermia,lowpH,absentorlowsemenfructose.TRUSshowedthemainetiologyfactorofEDOwasamidlinecystin11,lateralcysticlesionsin2,theremaining7menhaddilatedejaculatoryductwithorwithoutdilatedseminalvesicles.Among15casesfollowedupmorethan3monthsafterTURED,10/15（67%）hadanimprovementinsemenparametersand3/15（20%）hadpregnancies.ConclusionEjaculatoryductobstructionisararebuttreatablecauseofmaleinfertility,surgicaltherapy（TURED）maybeasafeandeffectivemethodforthetreatmentofazoospermiawithEDO.Morestudiesareneededintheareasofdiagnosisandlong-termsurgicaloutcome.

作者单位：510080广州，中山大学附属第一医院泌尿外科电话:13501519349,E-mail:dch0313@163.com

通讯作者：丘少鹏，电话与传真：020-87333300

射精管梗阻（EDO）是少数几种可通过手术纠正的梗阻性无精子症的原因之一。随着精浆生化检测技术和经直肠前列腺精囊超声技术（TRUS）等无创性检查技术的发展，临床上越来越多的射精管梗阻性无精子症患者得以确诊，近十年来微创外科技术的发展又使其治疗成为可能[1,2]。我院自2003年6月～2004年12月对共收治了20例射精管梗阻性无精子症患者，对其进行了微创外科手术治疗（经尿道射精管开口电切术），疗效满意，现报告如下。

1．般资料：本组20例，来自我院2003年6月～2004年12月间男科门诊病人，男，年龄22~49岁，平均36岁，病程2~15年，平均5.2年。经病史、体检、精液分析、性交后尿沉渣分析、性激素检测、染色体核型分析、睾丸活检、精浆果糖定量检测和经直肠前列腺精囊超声检查（TRUS）等，均符合射精管梗阻性无精子症的诊断标准[1]。20例患者中有10例无明显自觉症状；9例有泌尿生殖道感染史，其中4例有淋病史；1例有泌尿生殖道结核史；症状包括：血精4例，会阴、阴囊、睾丸隐痛或不适6例，射精疼痛2例。对所有患者按WHO（1993）标准连续做3次精液常规分析和精浆果糖测定。所有患者的泌尿生殖系统体检、性激素检测（FSH,LH,PRL,T,E2）、染色体核型分析均未发现异常。20例患者的性交后尿沉渣分析均未发现精子，除外逆行性射精。所有患者的睾丸活检结果显示存在生精功能。

2．方法：对于经过前述病史、体检、精液分析及精浆果糖测定疑为射精管梗阻性无精子症患者，进一步施行经直肠前列腺精囊超声检查（TRUS）。患者取侧卧位，用LOGIQ-400B超仪的6MHz三维直肠探头检查精囊、前列腺和射精管。根据Turek等[3]提出若TRUS发现以下一种情况，即可诊断射精管梗阻：⑴精阜附近的中线囊肿或偏心性囊肿；⑵精囊扩张，其横径超过1.5cm[4]；⑶射精管扩张，在TRUS中见到射精管即可认为射精管扩张[4]；⑷在射精管内或精阜内可见结石或钙化。本组患者均采用硬脊膜腔阻滞麻醉，取截石位，用等离子电切系统行TURED。直视下入镜，先了解精阜、膀胱颈及尿道外括约肌情况后，用等离子电切系统的小号电切襻于精阜两侧小心电切，至切开、揭开囊肿盖或见到疑为射精管结构（图1，2）时，可见乳白色、褐色、黄褐色或暗红色液体流出，或在助手伸入食指于患者肛门挤压精囊、前列腺时出现上述液体流出。确定双侧射精管通畅后，创面止血，退出窥镜，停留双腔导尿管1~7天。术后予抗生素治疗14天，每隔3个月随访患者的精液常规及患者妻子妊娠情况。随访时间2~18个月。

1．精液检查结果：20例患者的精液量0.4~1.6mL（1.1±0.9mL），pH值6.0~7.2，精液中均未检出精子，其中12例患者精液中白细胞计数增高，精浆果糖为0~2.6μmol/一次射精（参考值为>13μmol/一次射精），其中16例患者的，精浆果糖为0。

2．TRUS结果：本组20例疑为射精管梗阻性无精子症患者，进一步施行TRUS结果显示：前列腺中线（Mullerian）囊肿（图3）11例，前列腺左后方（偏心性）囊肿2例，双侧精囊及射精管扩张（图4）5例，左侧精囊及射精管扩张、右侧精囊正常1例，右侧精囊及射精管扩张，左侧精囊萎缩1例。均符合前述Turek等[3]提出影象学诊断标准。

3．经尿道射精管开口电切术后随访结果：20例患者中的18例获得随访，其中随访时间超过3个月的有15例。其中包括前列腺中线囊肿9例，偏心性囊肿2例，其余为精囊及射精管扩张的患者。15例中的10例（67%）在术后随访时的射出精液中检出活精子，精液量2.5~6.0mL（3.6±2.1mL），明显高于术前（1.1±0.9mL）（p<0.01），pH值6.6~7.4,精子密度3×106/mL~88×106/mL，前向运动（a+b）精子百分率12%~52%，正常形态精子百分率26%~68%。其中配偶妊娠3例（20%），包括前列腺中线囊肿患者2例、双侧精囊及射精管扩张患者1例。4例合并反复血精的患者，术前经多种抗生素的长期治疗均无效，术后抗生素治疗4周，血精症状消失。术后5天出现急性尿潴留1例，予重新留置导尿管1周，抗炎、对症治疗后缓解。术后持续尿路感染（3~4周）2例，予抗炎、对症治疗后缓解。有1例患者术后6个月时精液量及精子数较前减少，术后第9个月复查时，精液量减少至1.5mL,精子数减少至0。本组未出现逆行性射精、尿失禁和附睾炎等并发症。

近年来由于诊疗技术的发展，不育症的诊断和治疗方法有了明显的进展。虽然辅助生殖技术的发展给男性不育的治疗带来突破，但对于梗阻性无精子症的外科诊治仍然是十分必要的。Hendry等报道，对370例无精子症患者行输精管道造影，结果示有5％的病例为射精管梗阻[5]。其病因目前仍未完全查清，但认为主要与射精管口临近部位的先天性异常（如前列腺囊肿等）、经尿道操作导致的医源性损伤、前列腺尿道的炎症等有密切的联系[1-3]。本组病例的病因与上述情况相仿，主要包括前列腺囊肿（中线囊肿和偏心性囊肿）和泌尿生殖道的感染（精液白细胞增多，精囊及射精管扩张）有关。射精管梗阻的症状和体征不明显或无特异性，往往以不育或无精子为主诉，有时可伴血精、射精疼痛、睾丸疼痛、会阴部不适等非特异性症状。本组情况也符合这一特点。

实验室和影像学检查是射精管梗阻性无精子症诊断的主要依据。精液检查是最基本和最初的筛查手段，射精管梗阻的精液检查表现“四低”特点[6]：①精液量小于2mL，梗阻的程度越重，精液量越少；②少精子症，双侧完全性梗阻的患者，为无精子；③精液的pH值降低呈酸性；④精浆果糖的水平下降甚至为0。本组的患者均为完全性的射精管梗阻的无精子患者，其精液“四低”特点非常典型。文献报道，射精管不完全性梗阻患者的精液量可能正常或减少，精子数减少及畸形精子百分率增高[6]，在临床工作中应予注意，对这部分病人也应加于筛选。若对本症精液检查特点不熟悉则常常会造成漏诊或误诊。

在此基础上，还需进行仔细的睾丸、附睾、输精管的体检；性激素检查；精浆α糖苷酶检查等，以对其它一些引起男性不育症的病因进行鉴别。但其最后的确诊主要靠影像学检查。以往输精管或精囊造影是诊断射精管梗阻的传统标准方法，能准确显示病变的部位，但此项检查不是有创性检查，而且存在引起或（和）加重输精管道梗阻的风险。近年来，TRUS技术发展迅速，后者不仅有价格便宜、无创性等优点，而且与精浆生化因子（果糖、中性α糖苷酶等）检测结合能有效诊断射精管梗阻，成为诊断射精管梗阻的首选影像学检查方法。Turek等[3]提出在精液筛选检查疑为射精管梗阻的患者，若TRUS发现以下一种情况，即可诊断射精管梗阻：⑴精囊扩张（横径>1.5cm）；⑵射精管扩张；⑶在射精管内或精阜内可见结石或钙化；⑷精阜附近的中线囊肿或偏心性囊肿。本组患者前列腺中线囊肿11例，偏心性囊肿2例，双侧精囊及射精管扩张5例，一侧精囊及射精管扩张2例，均具有一种以上的上述典型影象学特征。

微创外科手术治疗（经尿道射精管口电切术，即TURED）被认为是治疗射精管梗阻的最有效手段[6]，包括对精阜附近的中线囊肿或偏心性囊肿的切开或揭盖术，射精管口电切术有时深至精囊水平。有学者在术前即刻行输精管、精囊或囊肿穿刺注入美蓝，术中令助手伸入食指挤压前列腺、精囊或囊肿，观察手术创面有无美蓝流出，以掌握电切深度和范围[6]。但后者有增加创伤和手术时间，诱发感染的风险。我们的经验是术中直接令助手伸入食指挤压前列腺、精囊或囊肿，观察手术创面有无乳白色、褐色、黄褐色或暗红色液体流出，以确定电切深度和范围，对于囊肿或射精管明显扩张的患者，一旦切至适当平面，可见褐色或暗红色液体从囊内或明显扩张的射精管内涌出，而无须挤压。此外，我们利用的是等离子电切设备，与普通电切器械比具有电切袢小、电切时有良好的止血效果、安全性高等优点。

Jarow通过复习近来文献发现，经尿道射精管电切术后有25%~75%的患者精液质量得到改善，11％~50%的患者配偶成功受孕[7]，疗效以“中线囊肿”患者最好[6,7]。本组患者的精液量较术前明显增多，随访超过3个月的15患者中10例（67%）在术后随访时的射出精液中检出活精子，3例（20%）患者的配偶受孕。本组精液质量改善的百分率较高，可能与我们选择的患者多为典型的完全性射精管梗阻及“中线囊肿”病例较多有关，而患者配偶受孕率较低，可能与我们的随访时间不够长有关。我们注意到TURED术后患者精液pH值及精降果糖虽有改善，但未至正常水平，可能与精囊上皮细胞在长期炎症梗阻后萎缩或分泌功能障碍，术后需要较长时间恢复，或部分患者可能存在尿液射精管返流有关[2]。本组术前反复血精的患者，术后血精症状消失，与TURED改善射精管引流有关，有作者报道对合并精囊扩张的血精病例，施行TURED效果良好[8]。

该手术的可能并发症有：直肠损伤、外括约肌损伤、逆行射精、逆行感染、射精管再梗阻等，我们的体会是在术前要充分熟悉有关的应用解剖，并认真分析其影象学特点，制订精密的手术方案，术中操作强调轻柔细致，仔细寻找扩张的中线或偏心性囊肿的囊壁，术中始终要注意尿道的外括约肌和膀胱颈组织（相当于尿道内括约肌）的解剖标志以避免对其损伤，是保证手术安全性的要点。本组患者术后出现急性尿潴留1例、持续尿路感染2例，予抗炎、对症治疗后缓解。有1例患者术后9个月时出现射精管再阻塞，可能与尿路感染有关。本组未出现逆行性射精、尿失禁和附睾炎等严重并发症。

总之，射精管梗阻是少数可通过手术纠正的梗阻性无精子症的病因之一，精液检查、精浆生化因子测定和影像学检查（TRUS）是射精管梗阻性无精子症诊断的主要依据，微创外科（经尿道射精管口电切术）手术方法简单、安全、有效，是治疗射精管梗阻的有效手段。但是，术后仍只有一半左右的患者精液质量得到改善，仅1/4左右的患配偶受孕，因此，有关其精确的诊断方法、手术适应症选择、手术技巧以及围手术治疗等问题值得进一步深入探讨。

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2.Schroeder-PrintzenI,LudwigM,KohnF,WeidnerW.Surgicaltherapyininfertilemenwithejaculatoryductobstruction:techniqueandoutcomeofastandardizedsurgicalapproach.HumReprod.2000,15:1364-1368

3．TurekPJ,MaganaJO,LipshultzLI.Semenparametersbeforeandaftertransurethralsurgeryforejaculatoryductobstruction.JUrol.1996,155:1291-1293

4．CarterSS,ShinoharaK,LipshultzLI.Transrectalultrasonographyindisordersoftheseminalvesiclesandejaculatoryducts.UrolClinNorthAm.1989,16:773-790

5．HendyWF,LevisonDA,ParkinsonMC,etal.Testicularobstruction:clinicopathologicalstudies.AnnRCollSurgEngl.1990;72:396-407

6．PaickJ-S.,KimSH,KimSW.Ejaculatoryductobstructionininfertilemen.BJUInt.2000,85,720~724

7．JarowJP.Diagnosinandmanagementofejaculatoryductobstruction.NatlJAndrol,2002,8:10-17