梗阻性肾病
梗阻性肾病梗阻性肾病是由于泌尿道结构和（或）功能改变，阻碍了尿液的排出，最终导致肾功能衰竭的一种疾病。本病发病年龄呈双峰特点，儿童和老人高发，成年人低发。病因方面，儿童多因先天尿道畸形而致，青年人以尿路结石多发，老年人以男性多见，主要原因为
前列腺增生或前列腺癌。本病按病变性质、其病急缓、梗阻程度、部位等将尿路梗阻分为先天性和后天性、急性和慢性、完全性和不全性、上尿路和下尿路、单侧和双侧及机械性和功能性梗阻。祖国医学对本病没有专门论述，有关内容散见于“
腰痛”、“
淋证”“关格”、“虚劳”、“精癃”等病证中。一、诊断（一）诊断依据1．病史有多种原因所致的尿路梗阻史。2．症状（1）腰腹疼痛表现为绞痛、钝痛或隐痛。（2）排尿不畅表现为无尿，少尿，多尿，尿频，尿急，尿痛及
血尿。（3）包块可触及胁腹部包块及耻骨上包块。（4）全身症状如食欲不振，恶心呕吐，头痛，倦怠乏力，嗜睡，皮肤瘙痒等。3．体征（1）下尿路梗阻前尿路狭窄者：可触及局部尿道的硬化瘢痕区；前列腺增生症，前列腺肿瘤者：可触及前列腺体积增大；神经源性膀胱者：肛门括约肌松弛，球．海绵体反射消失。（2）上尿路梗阻有时可触及肿大的肾脏；合并感染时，肾区可有叩击痛。（3）高血压。（4）贫血征。4．生化检查（1）血常规可提示贫血，合并感染时WBC可升高。（2）尿常规可提示有WBC、PRO、RBC及管型。（3）生化BUN、Bcr升高，血K’亦可升高，C02CP降低。（4）KUB了解泌尿系结石情况。（5）B超了解肾积水的情况及肾实质的厚度。亦可了解结石的情况。（6）IVP了解肾功能及梗阻部位、程度。疑下尿路梗阻可作排尿性膀胱造影。（7）核素扫描肾图检查可发现梗阻的存在，了解分侧肾功能。泌尿系动态显像，显示肾残余功能。（8）膀胱尿道镜了解下尿路梗阻存在的部位及性质。（9）其他：根据病情可选择逆行肾盂造影、尿道探子检查、逆行膀胱造影、肾动脉造影、膀胱内残余尿量测定、肾穿刺取活组织检查、尿路造影、CT、MRI。（二）中医证候分类结合临床，本病可分为湿热蕴结，血瘀浊滞，气阴两虚、邪毒结聚，脾肾两虚、湿浊内蕴等证型。（三）鉴别诊断本病最终表现为肾功能衰竭，属肾后性因素所致，应注意与肾性及肾前性因素引起的肾衰相鉴别。常见的肾性因素包括：急性肾小球肾炎及小血管炎，肾血管病变，急性问质性肾炎，急性肾小管坏死。常见的肾前性因素包括：急性血容量不足，心排量减少，周围血管扩张，肾血管阻力增加。（四）常见并发症包括泌尿系感染、上消化道出血、高钾血症、急性左心衰、代谢性酸中毒等。一、治疗（一）一般治疗采用优质低蛋白，低磷饮食；如水肿，高血压明显应给予低盐饮食，同时保护维生素和能量的供给，保持水出入量的平衡。（二）中医治疗1．分证论治（1）湿热蕴结证候：小便点滴不通，或频、数、赤、短、灼热，小腹胀满，不思饮食，舌红苔黄，脉数滑。治法：清热利湿，利尿通闭。代表方剂：八正散加减。常用药物：车前子、瞿麦、滑石、栀子、黄柏、金银花、灯心草、扁蓄、土茯苓、赤小豆等。（2）血瘀浊滞小便滴沥不畅，伴腰腹痛，尿中夹血或夹石，小腹胀满疼痛，舌唇紫暗，或有瘀点，苔黄腻，脉弦或涩。治法：活血化瘀，泻浊通淋。代表方剂：桂枝茯苓丸加减。常用药物：桂枝、茯苓、当归、赤芍、桃仁、穿山甲、红花、牛膝、生地黄。（3）气阴两虚，邪毒结聚证候：腰腹疼痛，胁腹部可触及包块，排尿异常，神疲乏力，舌红苔少，脉沉细。治法：滋阴益气，清热解毒。代表方剂：大补元煎加减。常用药物：人参、山药、熟地、山萸肉、当归、枸杞子、龙胆草、益母草、半枝莲、白花蛇舌草、黄柏、蒲公英。（4）脾肾两虚，湿热内蕴证候：病久不愈，尿少尿闭，口中尿味，
头晕，纳呆恶呕，神疲乏力，面色无华，舌淡红苔白腻脉沉细无力。治法：健脾益肾，利湿祛浊。代表方剂：无比山药丸合温胆汤加减。常用药物：山药、肉苁蓉、山萸肉、熟地、菟丝子、法半夏、竹茹、枳实、干姜、熟附子、厚朴、藿香。2．中成药（1）口服中成药尿毒康每次1～2包，每日3。4次，适用于脾肾两虚者。（2）静脉制剂中成药①参麦注射液：40raL+5％～10％葡萄糖250mL中静滴，每日1次，适用于气阴两虚。②黄芪注射液：40mL+5％。10％葡萄糖250mL中静滴，每日1次，适用于脾肾两虚者。3．其他疗法（1）中药灌肠属慢性肾功能衰竭可用中药灌肠。用结肠透析液（含大黄、附子等）30mL加生理盐水150mL保留灌肠。（2）艾灸如属前列腺增生症引起排尿不畅者可艾灸关元、气海、肾俞、膀胱俞增强膀胱的气化功能，促进尿液的排出。（三）西医治疗1．治疗原则确诊梗阻性肾病后，应尽早治疗，治疗的原则是去除危及生命的病症，如严重的感染、高钾血症、心衰等，保护肾功能，解除梗阻，治疗并发症。2．具体措施及药物（1）抗感染依照药敏结果选用抗生素。遵守及时、适量、敏感的使用原则，尽量选用肾损害小的药物，并参考肌苷清除率调整用药剂量。（2）纠正酸中毒如C02cp>10mmol／L可口服小苏打每次1～2g，每日3次；如C02叩<10mmol／L可静滴5％NaHCq。对于药物难以纠正者，可行血液透析。（3）维持电解质平衡主要防止高钾血症，措施包括：①10％葡萄糖酸钙10～20mL，直接或与等量的50％葡萄糖稀释后静注。对使用洋地黄药物者慎用。②5％NaHC03快速静滴，或10～15mL静脉推注。③10％葡萄糖500mL+胰岛素10U静滴。④如药物难以纠正，可行血液透析。（4）控制血压可选用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、8受体阻滞剂等或两种以上联合应用。（5）纠正贫血可使用重组红细胞生成素（EPO）每次2000～3000U，每周2。3次，尽量避免输血。（四）外科治疗以解除梗阻为原则，对于当前不能耐受手术而梗阻确实存在者，可行肾造瘘，膀胱造瘘，停留输尿管支架管以暂时解除梗阻，待病情稳定后，在行下一步治疗。1．上尿道梗阻（1）因结石引起的可行体外震波碎石，内窥镜取石及开放手术取石。（2）因肿瘤引起的对于肾盂及输尿管恶性肿瘤，可行肾切除及输尿管切除；对于尿路外肿瘤引起压迫者在积极治疗原发病的同时，可放置输尿管支架管。（3）其他因先天畸形或异位血管压迫引起的，应行整形术或成型术；因结核菌感染者，应行抗结核治疗；因腹膜后纤维化压迫者应予激素治疗，必要时行输尿管松解术。2．下尿道梗阻（1）因膀胱恶性肿瘤引起的可行肠代膀胱术或尿流改道术。（2）因前列腺增生症或前列腺癌引起的可行开放手术或腔内手术解除梗阻。（3）因尿道狭窄引起的可行尿道扩张术，腔内手术或开放手术切除或切开疤痕。（五）围手术期的处理1．术前（1）全面评价与本病有关的消化系统、心血管系统、呼吸系统、神经精神系统的功能情况，积极调整其功能状态，使其能耐受手术。（2）纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，尤其要注意高钾血症及酸中毒。（3）透析疗法：对于患者术前已出现下列情况：1）血清钾>6．5mmol／L；2）血清尿素氮>28．7rmnol／L或血肌酐>530．4tanol／L；3）体液过多，有心力衰竭及肺水肿先兆者；4）严重的代谢性酸中毒，血HC02-<12mmol／L可先行血液透析，待病情稳定后再行手术治疗。（4）祖国医学认为本病乃小便排出受阻，变生溺毒，内传脏腑所致，故促使毒邪排出亦及“降浊”之法宜贯穿整个围手术期的治疗。另外，尿液停滞，影响局部气血运行，气滞血瘀，瘀血不去，新血不生，不能循行滋养脏腑，脏腑失养，也是本病的重要病机，故“祛瘀”亦是本病的重要治法，用于临床：（5）5％葡萄糖溶液250mL+丹参针20mL静滴，改善肾脏微循环，促进肾功能恢复。（6）结肠透析液（成分：大黄、附子等）灌肠，促使毒素排出。（7）因前列腺增生症引起的，予艾灸关元、气海增强膀胱的气化功能，促进尿液的排出。2．术中（1）避免血压过低引起肾血流量减少，加重肾损害。（2）术中应尽量减少出血和输血。（3）注意体液的平衡。3．术后（1）梗阻解除后，多数患者会出现梗阻性利尿，易引起电解质紊乱及低血容量，应注意监测并及时补充。（2）祖国医学认为肾主水，肾虚封藏失职，故见多尿，治以温肾为主，可予附桂八味丸治疗；另外，由于尿液过多，易于伤津，出现气阴两伤，可予参麦液静滴以益气生津。
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