功能性胃十二指肠病(下)

在2008年12月4日的D4版上，北京协和医院张静医生提供了一例功能性消化不良（FD）患者的诊治过程，与我们共同讨论了功能性胃十二指肠病中的FD。本期将继续讨论另外3种功能性胃十二指肠病，即嗳气症、恶心和呕吐症及成人反刍综合征。这3类病症在临床中比较少见，流行病学资料有待进一步研究。同时，对这些疾病的病理生理及其机制的研究，包括精神心理在发病中作用的研究非常必要，也将为更合理的治疗提供理论依据。北京中日友好医院张艳丽北京协和医院张静嗳气症与分类嗳气症患者反复发作嗳气、令人不适，而缺乏可解释症状的结构和代谢异常证据。罗马Ⅲ委员会将其进一步分为两种类型，即吞气症和非特异性过度嗳气，两者根据有无过度吞咽气体导致症状的客观证据来区分。吞气症患者由于过多吞气，腹部可出现膨隆，叩诊可有过度鼓音，影像学上可显示肠道过度积气。应用食管腔内阻抗技术，还可监测到食管内离口或向口的气体流动。目前认为吞气症患者的心理因素可能很重要，但需要进一步研究的证据。其他病症的嗳气FD和胃食管反流病（GERD）患者常有嗳气症状，目前认为FD的嗳气与胃扩张高敏感有关，与吞气症患者相比，前者可能有上腹痛、早饱、恶心、呕吐等症状。过度嗳气可能伴有或加重GERD症状。在诊断困难的病例中，食管pH监测和经验性抑酸治疗有助于识别。恶心和呕吐症罗马Ⅲ委员会将恶心和呕吐症分为3类，即慢性特发性恶心（CIN）、功能性呕吐和成人周期性呕吐。慢性特发性恶心是指患者出现令人不适的恶心,常不伴呕吐,胃镜检查无异常，无可解释恶心的代谢性疾病；功能性呕吐则指多次呕吐发作,无进食障碍、反刍综合征，无根据美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-IV）所列的主要精神疾病证据,无自行诱导的呕吐，无长期使用大麻史，无中枢神经系统异常或可以解释反复呕吐的代谢性疾病；周期性呕吐综合征是指周期性发作模式相同的呕吐，发作间歇期长短不一，间歇期无症状。根据文献报告，约80%的周期性呕吐患儿存在偏头痛家族史。恶心和呕吐症的发病机制尚不清楚，患者可能存在中枢性、周围性或混合性异常。目前尚无关于此类患者心理特征的报告。鉴别诊断在临床实践中，反复发作的恶心和呕吐的鉴别诊断范围非常广，必须排除胃轻瘫、肠梗阻、假性肠梗阻和代谢性及中枢性疾病导致的呕吐，而功能性呕吐少见，此外还应排除反刍和进食障碍疾病。处理在该组患者的治疗中，止吐药通常价值不大，但营养状态和精神支持均很重要，严重患者须住院支持治疗。当周期性呕吐患者有偏头痛家族史时，值得考虑应用治疗偏头痛的药物，三环抗抑郁药或选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可能有效。反刍综合征这类患者常于进餐开始数分钟内发生胃内容物反流，反刍物中含有可辨认的食物。患者会自觉味道不错，反刍过程不费力。每次发作持续1~2小时，反刍前常无干呕或恶心。体重减轻也是反刍综合征的一个主要特征，尤其对于青年人。目前，对成人反刍综合征认识较少，常将其误认为继发于胃轻瘫、胃食管反流病，而部分体重减轻的女性患者常被误诊为神经性厌食症或贪食症。因此，在有反流、呕吐（尤其是餐后发生）和体重减轻患者的鉴别诊断中应考虑该病。反刍患者对出现在口咽部的反刍物做出有意识的处理，这种有意识的决定与当时周围社会环境有关。反刍是一种典型的进餐、“呕吐”、白天进餐、白天“呕吐”的行为。发病机制其病理生理机制尚不明确。推测可能由于在腹压增加时下食管括约肌松弛，或者通过学习获得的自动膈脚松弛，使得正常情况下餐后增加的胃内压超过了下食管括约肌的抗反流能力。有的病例发作前后有明确的应激性生活事件。处理目前认为主要治疗包括行为调整，其中首选行为矫正，通过持续的不相容或者竞争性的行为，限制目标行为（反刍），即通过特殊的呼吸方法抑制反刍冲动。经过适当的习惯矫正和膈肌呼吸训练后，均匀的膈肌呼吸练习能有效地抑制反刍行为。

责任编辑许倩消化・肝病

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