第二章 上肢骨折 第二节 肱骨干骨折

第二节肱骨干骨折

肱骨古称脯骨，俗称胳膊骨。《左传》有“三折肱知为良医”的记载。《医宗金鉴正骨心法要旨骨》载：“骨，即肩下肘上之骨也……乃上身两大支通称也”。肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下12cm没至肱骨髁上2cm之间的骨折，约占全身骨折的3．5％，30岁以下成人较多见，骨折多发生于肱骨干中段，下段次之，上段最少。

一、解剖和生理

肱骨干为一长管状骨，上部较粗，自中1／3以下逐渐变细，至下1／3几乎成扁平状，并稍向前倾。可分为三缘三面，前缘上自大结节下至喙突窝，内缘上自小结节嵴下至内上髁，外缘上自大结节后背下至外上髁。前外侧面上有三角肌结节供三角肌附着，其下为桡神经沟。前内侧面不明显，为结节间沟之基底。后面为肱三头肌附着部及桡神经沟。内外侧肌间隔将肱部肌肉分开为前、后两组。肱二头肌、喙肱肌及肱前肌位于前侧肌间室。肱动、静脉，正中神经，肌皮及尺神经，沿肱二头肌后面下行到达肘窝。后侧肌间室内为肱三头肌及桡神经。骨折移位与肌肉牵拉密切相关。胸大肌抵止部以上骨折，因肩胛袖之牵拉，近侧骨折段外展、内旋，远侧骨折段向上移位，若骨折发生在胸大肌与三角肌之间，近侧骨折段受胸大肌、背阔肌及大圆肌的牵拉向内移位，而远侧段因三角肌牵拉向外、上移位（图210）；若骨折发生在三角肌抵止部以下，近侧骨折段被牵向外前移位，远侧骨折段向上移位。骨折断端未完全分离者，可有向外成角畸形（图211）。

另外，肱骨骨折后，患者常将前臂放在贴于胸壁的位置上，因此骨折远段多处于内旋位。

二、病因及病理

（一）直接暴力

如直接打击、车祸、机器绞伤以及枪伤、炸伤等。多为开放性粉碎骨折，可发生于任何部位。

（二）传达暴力

跌倒时手或肘着地的传达暴力，多造成斜面或螺旋型骨折，多发生在肱骨干中段。

（三）旋转暴力

如投掷标枪、垒球、手榴弹以及掰腕子所致骨折，多发生于中下1／3交界处，为螺旋型，骨折移位依骨折平面所受的肌肉牵拉力而定。

三、症状及诊断

完全骨折移位者，症状明显，上臂出现短缩、成角畸形，局部肿胀、疼痛，触之有异常活动及骨擦音。不全骨折或无移位者，主要为局部压痛及功能障碍。肱骨干骨折合并桡神经损伤者约占5％～10％。由于伸腕肌、伸指总肌及伸拇长肌瘫痪，显示典型的腕下垂和伸拇及伸掌指关节的功能丧失。而示至小拇指的指间关节因受骨间肌及蚓状肌的支配，仍可做伸直活动，必须注意鉴别。在做桡神经损伤检查时，以伸拇功能丧失为标志最可靠。至于知觉丧失，不甚重要，其部位在一、二掌骨间背侧的皮肤。对于桡神经损伤的性质，是功能性还是解剖性的，临床上难以鉴别，可做肌电图看诱发电位。若一时难以确定，可进行观察。一般功能性损伤，骨折愈合，神经功能也随之恢复。但若骨折发生在中下1／3交界处，斜面骨折，由机器绞伤，远侧骨折段向桡侧移位者，易造成神经断裂，可考虑手术探查。一般学者认为，除非开放性骨折，可早期神经吻合，闭合性骨折即使神经断裂，可待骨折愈合后再做神经修复，效果较早期要好。

（一）治疗原则

肱骨干骨折的治疗方法较多。Pennsylvania骨科协会（1959年）及Stewart（1963年）的分析对比，闭合性骨折应用非手术疗法疗效满意者分别为96％及95．4％，而手术疗法结果满意者只为88％。因此，多数学者认为除严重开放性骨折合并血管神经损伤者外，以非手术疗法为宜。Caldwall（1933年）倡导的悬吊石膏最常用的方法，绝大多数效果是好的，但有少数病例骨折愈合缓慢或不愈合，尤其横断或粉碎性骨折。因上肢重量为5～8kg，加上伤后肿胀及石膏的重量即可使骨折断端分离，导致上述后果。另外悬垂骨折也难以达到骨折的满意对位，虽然少许重迭、成角及侧向畸形不太影响关节功能及肢体外形，但病人往往难以接受。

鉴于上述缺点，有些学者（Bohler，Charnley，Depalma，Rockwood）主张用糖钳夹板（SugarTongSplint），石膏夹由腋窝向下绕过肘部上达三角肌，用绷带缠裹，前臂以颈袖带悬吊，可保持力线，重量轻，不会造成断端分离，便于肩、肘、腕、手活动。Sarmiento从1964年改用塑料功能支架治疗150例肱骨干骨折，骨折全部在10周内愈合，肩、肘关节功能全部恢复（图212）。

我们从1958年起用木制夹板及纸压垫治疗该骨折，除横断骨折重迭移位及有软组织嵌入或背向背移位需要进行复位外，其它各型（斜行、螺旋、粉碎、多节）骨折均不需整复，仅根据骨折端移位方向，放好纸压垫，捆上夹板，利用肢体本身重量的牵引力，纸压垫的横向效应力，夹板的杠杆力及病人进行功能锻炼时肌肉收缩活动所产生的内在动力，即可使骨折自动复位（图213）。骨折愈合与功能恢复同时并进，骨折全部愈合，功能均满意恢复。

（二）整复方法

在局部麻醉（或臂丛麻醉）下，让患者坐位（幼儿及老人可平卧）。两助手沿身体纵轴轻轻对抗牵引。一人用布带通过腋窝向上牵，一人握持前臂在中立位向下牵。待重迭移位矫正后，术者两手分别置于骨折断端，根据骨折移位的情况进行整复。

1．上1／3骨折术者立于患侧，两手拇指抵于远骨折端外侧，向内推送；两手四指环抱近折端的内侧，向外牵拉，骨折即可整复（图214）。

2．中1／3骨折若骨折平面较高，骨折发生在三角肌抵止部以上时，两手拇指抵于骨折远端的外侧，向内推送，两手四指环抱近折端的内侧，向外牵拉，使骨折近段微向外角，继而拇指由外侧推送骨折远段，骨折即可复位（图215）。

若骨折在三角肌抵止部以下时，因三角肌牵拉近折段向外，其复位方法与上l／3骨折基本相似。两手拇指抵住骨折近段的外侧，其它四指环抱骨折远段内侧。在维持牵引下，两手拇指挤近段断端向内，同时两手四指拉远段断端向外，使骨折两断端内侧平齐，并略微外成角，两手拇指再向内推，两手四指再向外拉，矫正成角。然后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使骨折两断端互相接触，术者轻轻地前后内外摇摆骨折部可听到骨擦音，声音逐渐变小直至消失，断端也慢慢稳定，证明骨折基本复位。在横断骨折复位过程中，如发现有弹性感，在推拉时能够对位，但放手后随即再变位，应当考虑骨折断端间有软组织嵌入，可试用回旋手法，解脱骨折断端间的软组织后，再进行整复。

骨折基本复位，可放妥夹板临时固定，进行透视检查，继续矫正侧移位及成角，而后正式固定。

（三）固定方法

1．固定器材（图216）

（1）木板：4块。木板内有毡垫，外套线织袜套。后及外侧用长夹板，前及内侧用短夹板。夹板的一端有小孔系以布带结，以便超关节固定。

（2）纸压垫：大小、形状、厚薄不强求一律，按骨折部位、类型、移位方向及复位情况，临时选择或现配。通常用23个长方形大纸垫。

（3）绷带一卷。

（4）布带4根。

（5）短柱托板一个。

2。固定方法在维持牵引下。若肿胀严重，先敷消肿膏，缠裹绷带数周，再放纸压垫。如侧移位及成角畸形完全矫正，可在骨折部的内外侧各放一长形大纸垫，将两骨折段紧紧包围。如侧移位及成角未完全整复，可利用纸压垫加压逐渐矫正。侧移位不多，内外侧成角不大，采用两点直接加压法，两骨折端各放一个纸压垫，位置与移位方向相同（图217）。如骨折段移向内、前侧，纸垫就放在它的内、前方。如侧移位较多，成角较大，-或原为斜形、螺旋、粉碎性骨折，除在两骨折段断端直接放垫加压外，还可在此垫的对侧上下各放纸压垫一个，形成三点挤压杠杆作用，使骨折逐渐（慢性）复位。

各纸压垫放置妥当后，用粘膏条固定，再放置夹板，用四根布带捆扎。骨干中段骨折，采用局部固定。上1／3骨折，像外科颈骨折，做超肩关节固定，如同肱骨外科颈骨折的固定形式，只是内侧夹板没有蘑菇头。接近下1／3骨折可做超肘关节固定，内外侧夹板在肘下结扎固定。夹板虽然超过肩、肘关节，维持了骨折对位，肩肘关节仍能保持伸屈活动。固定后肘关节屈曲90，前臂中立位，用带柱托板及绷带将前臂悬挂胸前（图218）。

（四）术后处理及功能锻炼

患者半卧位，鼓励用力作握拳活动，让上肢肌肉做收缩及舒张活动，保持骨折对位，轻度成角、侧方移位及游离骨片还可逐渐矫正。粉碎骨折及横断骨折要防止分离，一旦发现就要及时矫正。术者一手握住骨折处夹板，另手由肘部向上轻轻推送，而后以弹力绷带，将肩肘加压固定，可将分离消除。1～2周后，握紧拳头，开始做肩、肘关节的伸屈活动。4～5周，患者自觉臂部有力，即表示骨折已初步连接，经X线检查确已临床愈合，即可解除外固定，练习肩肘关节活动，2～3周后关节功能大部恢复，即可逐渐地从事轻工作（图219）。

五、治疗机理

肱骨干骨折较易愈合；但横断、多节及粉碎骨折要注意防止造成断端分离，是引起不愈合的主要原因。因此，一般斜形、螺旋、粉碎、多节骨折，不要手法复位，而利用肢体本身重力及夹板纸压垫的杠杆力，让骨折自动复位。如在横断骨折重迭移位需复位时，亦切忌用暴力牵引，在治疗中一旦发现分离，及时用弹力绷带施用肩肘纵向加压固定，同时鼓励患者作握拳锻炼，这样除能改善血液循环外，利用肱二、三头肌收缩活动时所产生的内在动力，使夹板对上臂的压力在纸压垫下相对集中，从而达到固定骨折断端及矫正残余成角及侧方移位的目的。从电测方法显示外侧夹板在肌肉松弛状态下的结果看，不加纸压垫时只占夹板总压力的22．9％。当增加了5cra厚的纸压垫后，垫位下的压力增加到夹板总压力的33．4％，而且随着垫的厚度而增加。无垫、单垫（5mm厚）、双垫（10mm厚）的压力比值为1：1．4：1．7。临床应用时纸压垫的选择一定要适度，过薄起不到固定作用，太厚则易压坏皮肤。另外，纸压垫的压力与位置关系极大，如外侧夹板中1／3放置的压垫向下移动5cra，其压力从33．4％上升到54．9％。做功能锻炼时，夹板下的总压力随肌肉的收缩而增加。肱二头肌肌腹在松弛与紧张状态下的压力值为1：1．82。这种压力周期性增减会保持骨折断端稳定，因承受周期性的应力变化，从而促进骨折愈合。

前臂的重力可通过肘颈部三角巾悬吊来对抗平衡，必要时弹性绷带施行肩肘纵向加压固定，以消除断端分离（图220）。

1946～1956年用传统西医方法治疗肱骨干骨折207例，骨折不愈合率为9．6％。中西医结合后，仅1959年一年中，以传统中医方法治疗75例，除1例骨折断端间夹有肌肉不愈合外，皆获得愈合，平均愈合日期为45天。

1960～1961年采用局部外固定治疗肱骨干骨折147例，115例成人骨折有2例不愈合，皆因有肌肉嵌入．采用竹帘外固定平均愈合日期为45天，功能优良率为92％。木质夹板固定平均愈合日期为29天，功能优良率为96％。

1961～1965年治疗新鲜肱骨干骨折170例（1例为双侧），171个骨折有2例不愈合证实有软组织嵌入。平均愈合日期为32天，功能优良率为96，8％。

1984年P．J．Sternl0年内（1970～1981）用髓内针内固定治疗了70例肱骨干骨折，47例（67％）发生了合并症，45例（64％）至少还需要再做一次手术，骨折迟延愈合或不愈合为39％。这些事实有力地说明了肱骨干骨折的治疗问题。

1．Scientificresearchcommitte，PennsylvaniaOrthopaedicSociety．FreshmidshaftfracturesoftheHumerusinadult．Penn．Med．J．1959；62：848．