儿童肱骨髁上骨折的手术治疗

广东医学院附属湛江中心医院创伤骨科（524037）

游剑明沈翰焱罗玉琛廖兴华饶新

儿童肱骨髁上骨折是较常见的骨折。由于局部解剖关系，骨折端容易移位，局部畸形明显。我科从1985年7月至2000年5月共收治689例儿童肱骨髁上骨折，共中621例行手法复位，疗效满意。对其中68例手法复位困难者进行了手术治疗，疗效满意。现总结如下。

本组68例，均为外伤所致。男53例，女15例，年龄3~15岁，平均9岁。其中伸直型67例，屈曲型1例。按McIntyre肱骨髁上骨折分类[1]，其中Ⅱb17例，占25.0%，Ⅲa39例，占57.4%，Ⅲb12例，占17.6%。左侧42例，右侧26例，合并多发性骨折3例，合并神经损伤4例，其中2例桡神经损伤，1例尺神经损伤，1例正中神经损伤。合并血管损伤2例，合并Volkmann挛缩2例，合并骨化性肌炎1例。治疗方法：采用肘关节前外侧小切口行肱骨髁上骨折切开复位，交叉克氏针内固定术48例，针尾撬弯后置于皮外，术后石膏托固定患肢3~4周后去除石膏托，克氏针固定4周后拔除，逐渐进行肘关节功能锻炼。陈旧骨折行鱼嘴成形术10例，骨尖切除术5例，合并陈旧性肘内翻，行外展截骨术5例。其中神经探查松解4例，前臂屈肌松解，肌腱移位术1例。其中15例应用HGB-200电脑骨折愈合仪。结果68例均骨性愈合。骨折愈合时间4~6周。所有病例均获得随访。随访时间1~8年，平均2年。按Flynn标准[2]，其中67例肘关节功能恢复正常，1例合并晚期Volkmann挛缩者，疗效欠满意。

1.诊断及治疗原则:肱骨髁上骨折主要发生于儿童，伸直型多见，诊断比较容易。伤后肘关节肿痛明显，可有局部畸形，有反常活动，X线照片可以确诊。本组68例患儿，受伤后由于肢体局部肿胀明显，手法复位困难，或由于多次手法复位失败，或石膏固定不牢靠，骨折端移位，导致局部畸形，肘关节功能障碍。部分患儿受伤后在当地卫生院及个体诊所治疗后延误了治疗的最有效时间，已变成陈旧性骨折。

肱骨髁上骨折的治疗原则：（1）新鲜的儿童肱骨髁上骨折应首选闭合复位、石膏或支架外固定[1]，其次是闭合复位，经皮穿针内固定[3]。国内部分学者较少采用切开复位内固定，主要是认为切开复位可能损伤肘关节的关节囊，影响功能恢复。这点在临床已得到公认。对新鲜骨折者，笔者试行手法复位，复位后屈肘900位，石膏托外固定的方法，并及时定期复查。如果手法复位失败，尤其按Mclntyre分类为Ⅲa、Ⅲb型者，更适于内固定[3]，及时进行手术切开复位，交叉克氏针内固定术。手术时尽量减少对软骨和骨骺的损伤，减少并发症的发生，保持和恢复关节活动至关重要。（2）、伤后2周内手法再次复位。复查时发现骨折端移位明显，影响功能者，可以试行再次复位。据笔者的经验，受伤10d后，局部肿胀明显，手法复位已很困难。（3）、伤后2~4周手术切开复位。这时骨折局部已有瘢痕形成及纤维骨痂形成，以手术切开复位为宜。（4）、伤后4-6周鱼嘴形成术，这时骨折局部有骨痂生长，可利用骨折端较坚硬的骨痂，做成鱼嘴状，嵌插固定，再用7-0丝线加固。（5）、伤后8周以上骨尖切除术。这时已有大量骨痂生长，骨折畸形愈合，骨折线已模糊不清，很难从原骨折端切开复位，只能把影响肘关节屈伸功能的骨尖切除。（6）、对肘内翻畸形[1]：14岁以后行肱骨髁上截骨外展术。

2.并发症的治疗：

（1）前臂缺血性肌挛缩：1例伤后2d，在当地游医处多次手法暴力复位，致左肘部严重肿胀，外敷草药及夹板固定，绷带绑扎过紧。局部可见多个张力性水泡，左上肢肿胀发亮，感觉局部剧痛，桡动脉搏动消失，诊断为早期缺血性肌挛缩，急诊入院。即解除夹板固定，局麻下切开减压,Ⅱ期行骨折端切开复位，交叉克氏针内固定术。术后患肢功能恢复良好,避免了肢体的伤残。另1例为晚期缺血性肌挛缩，伤后在游医处治疗，用草药外敷＋夹板固定，致局部皮肤溃烂，晚期肌肉缺血性肌挛缩，爪形手畸形，肘关节只有300的屈肘功能。伤后2个多月才到本院门诊诊治，经换药治愈皮肤溃烂，待伤后5个月收入院。在臂丛神经阻滞麻下行前臂屈肌松解、瘢痕切除、肌腱移位术，但效果欠佳。所以，对这一并发症，应给予高度重视，早期发现，早期治疗。局部剧烈的进行性疼痛是本综合征最早、而且是惟一的主诉，可视为警告性的信号。要注意检查石膏、夹板、绷带是否压迫肢体过紧，及时调节松紧度。（2）血管神经损伤：本组2例血管损伤，均为骨折端移位压迫致血管挫伤部分血栓形成，影响远端血运，经骨折切开复位及血管探查，取出血栓后，恢复正常。本组有4例合并神经损伤，其中2例桡神经、1例尺神经、1例正中神经，均由于骨折端移位致神经挫伤及局部瘢痕粘连。探查神经、松解粘连及解除压迫后，神经功能自行恢复。（3）骨化性肌炎：本组有1例在外院治疗，因多次暴力手法复位所致，待骨化性肌炎稳定后，才行Ⅱ期手术治疗。（4）肘内翻畸形:本组有5例合并肘内翻畸形,待14岁以后行肱骨髁上截骨外展,钢板内固定术，疗效好。其中1例患儿在7岁时受伤,致肱骨髁上陈旧骨折,合并肘内翻畸形,伤后4年在外院行肱骨髁上截骨外展术,术后半年拆钢板。术后复发肘内翻畸形，肘内翻250，于15岁时在本院再次手术治疗，行外展截骨术，第二次手术治疗效果好，随访6年，肘关节功能好，无肘内翻。肱骨髁上骨折的患者，尺偏移位，手法复位时未矫正，远端尺偏畸形，或由于骨折后骨折端桡侧骨膜断裂，尺侧骨膜仍相连，在骨折愈合过程中，尺侧骨痂生长快，骨膜牵拉，致肘内翻畸形。因此，15岁以前行外展截骨，有复发肘内翻的可能。

[1]：胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编。实用骨科学。第2版.北京人民军医出版社，1999.428-433。

[2]：PironeAM,GrahamHK,KrajbichJI.Managementofdisplacedextension-typesupracondylarfractureofthehumerusinchildren.JBoneJointSurg（Am）,1988,70:641-650.