陈旧性儿童肱骨外髁骨折的手术与康复治疗

　　本组5例，男4例，女1例；年龄7～12岁，平均10岁。损伤原因，跌伤所致。骨折类型，属SalterHarrisⅣ型，根据骨折后骨折块移位程度4度分类法：2°2例，3°2例，4°1例。损伤至手术时间4～6周，其中2例因伤后皮肤擦伤和水泡延误手术时机。2例伤后为2°，作手法复位石膏固定，4周后复查X线片骨折块向外侧移位加重。1例4°在当地作肘关节复位小夹板固定，6周后关节功能受限而就诊。方法：（1）臂丛或全麻下，切口起于肱骨外上髁2cm处，沿伸肌作长约5～10cm的弧型切口，显露骨折端，辨别清骨块与伸肌组织，骨折周围的纤维疤痕组织需全部清除，直至完全显露骨块与伸肌。在伸肌两侧每隔1～2cm处交叉作一横切口，切口数根据骨折块能轻易地达到复位而定。一般伸肌在延长2cm既能达到复位目的。骨折用2枚克氏针固定，外用石膏托固定，2周后每天2次的肘关节被动伸屈活动，4周后去除石膏训练肘关节，8周后拆内固定。（2）手术后的康复治疗：陈旧性儿童肱骨外髁骨折在术前已固定4～6周，肘关节已处于屈曲位强直，如在术后再固定1～2个月，必将造成关节的不同程度的强直。本组采用的方法为：①在术中伸肌的延长必须能使骨块在无明显张力的条件下复位，才能早期进行肘关节的功能训练而保证骨折块的稳定。②术中当骨块分离清后，被动伸屈肘关节，使关节能基本达到正常伸屈度，在缝合关节囊后，在关节腔内注射透明质酸酶或几丁糖2ml。③术后外固定的时间和肘关节功能锻炼时间，在术后2周开始，逐渐进行性的肘关节被动和主动活动，尤其是术后2～4周内每天坚持做被动活动。

　　全组病人在术中延长伸肌1～2cm，骨折达到解剖复位。6个月后X线复查提示，骨折达到骨性愈合，肘关节伸屈基本正常。

　　手术治疗儿童肱骨外髁骨折是一关节内骨折，又是骨骺骨折。损伤多系跌倒手掌着地，间接使桡骨小头与肱骨外髁相互撞击，加上伸肌的猛力收缩和牵拉所致[1]。骨折后骨块常有不同程度的旋转移位，严重的骨块可呈180°的翻转。骨折块也常因在损伤时尺骨冠状突撞击滑车，致使骨折块常包含有滑车的外侧部。在儿童生长发育期，肱骨外髁是构成肱骨下端生长的重要解剖部位，复位的满意与否直接影响到关节的完整性和骺板处骨桥形成的大小，骨折后发生创伤性关节炎多在伤后15～20年的远期出现。所以无论采取何种方法治疗，最终应能达到解剖复位或近似解剖复位。否则，最终必将发生肘关节畸形和创伤性关节炎而导致关节功能障碍。作者曾经治疗过2例肱骨外髁骨折后15年左右的畸形愈合的病人，肘关节伸屈旋转受限，疼痛。肘曲屈在90～120°，外翻30～40°，桡骨小头完全脱位，肱尺关节向外侧半脱位。手术中见肱骨外髁完全失去了原有的解剖结构，肱骨小头在异位生长，关节面畸形、退化、无法辨认。桡骨小头大于正常侧的1/2，关节面高低不平，失去应有的光质和硬度，根本无法起到应有的关节软骨的作用。肱骨外髁骨折的处理是要求早期解剖复位，尚能达到理想的效果。但哪些因早期处理不当或延误手术时机而骨折又有分离的陈旧性骨折，手术时因骨折块周围增生的疤痕及软组织与伸肌的挛缩，常阻碍骨折的解剖复位，既是在作了广泛的软组织剥离和伸肌的分离，仍难以使骨折块达到理想复位。有时在用布巾钳作强行复位时，可把附着于骨块上的软组织全部撕脱或骨块的再次骨折，至使肱骨小头呈游离状，日后必将发生关节软骨的缺血性坏死而导致骨性关节炎的发生。本文采用的方法，不仅使骨折能轻易地达到解剖复位而不影响肱骨外髁的血供，又能保证伸肌功能存在。本文5例术后随访2年功能恢复理想。术后康复训练非常重要，本组患儿在4周后去外固定后，肘关节的活动度已在120°～130°之间，后经1个月的活动，基本已达正常。与以往对类似骨折在术后固定6周，其关节功能恢复需经过长期而艰苦的锻炼。

收稿：1999－09－29