儿童肱骨髁上骨折治疗方法初探

　　我院自1989年1月～1995年2月，共收治儿童肱骨髁上骨折患者133例，分别采用三种不同方法予以复位，现将治疗结果总结如下。

　　1　临床资料

　　133例中男87例，女46例；年龄5～13岁；车祸伤34例，压砸伤21例，坠落伤78例；按陆氏［1］对骨折分型标准：伸展型24例，伸展尺偏型66例，伸展桡偏型30例，屈曲型13例；合并血管损伤6例，神经挫裂伤11例，Volkmam缺血性挛缩2例，合并其它部位骨折，脱位16例；受伤距就诊时间：伤后4～12小时15例，伤后13～24小时92例，25小时以上26例。其中1例因车祸伤合并休克，腹腔脏器重度损伤，在当地延误时间长，抢救不及时而在送入我院5小时后死亡。

　　2　治疗方法

　　2.1　手法复位，小夹板外固定47例，均为肿胀不明显，就诊时间短的骨折患者。其中，伸展型14例，伸展尺偏型16例，伸展桡偏型14例，屈曲型3例。伸展型及伸展尺偏，桡偏型。手法复位方法：患儿仰卧，助手握患肢上臂，术者两手握腕部，先顺势拔伸，再在伸肘位充分牵引2～3分钟，以纠正重叠及旋转移位。整复伸展尺偏型骨折时，术者一手拇指按在内上髁处，把远端推向桡侧，其余四指将近端拉向尺侧，同时，用手掌下压，另一手握患肢腕部，在持续牵引下徐徐屈肘。这样，尺偏或桡偏和向后移位，同时可以矫正。若为屈曲型肱骨髁上骨折，术者以上述手法拔伸牵引后，纠正侧方移位。然后，以一手鱼际抵于骨折远侧端（肘窝部），另一手鱼际抵于近侧骨折端的上方背侧。两手对挤加压并将肘关节伸展大于90°即可复位。骨折复位满意后，采用杉木皮小夹板外固定。伸展型肱骨髁上骨折固定肘关节屈曲90°～120°位置三周。夹板长度应上达三角肌中上部水平，内外侧夹板应下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并最好嵌有铝图钉，使最后一条布带斜跨肘关节扎缚而不致滑脱。为防止骨折远端向后移及防止肘内翻，可酌情在患肢鹰嘴后方和骨折远、近端内外侧加入梯形垫或塔形垫。夹缚后，用颈腕带悬吊。屈曲型骨折固定肘关节屈曲40°～60°位置2周。以后，逐渐屈曲至90°位置固定1―2周。

　　手法复位，U型石膏配合外展支架固定41例。其中，伸展型10例，伸展尺偏型21例，伸展桡偏型10例。手法复位方法同上。石膏外固定呈U型。石膏自前外侧肩峰下包绕前臂上1／3和肘后鹰嘴延伸至腋窝。待石膏塑形凝固后，将患肢置于本院自制外展架上。定期X线摄片复查和随时观察肢体末端血运情况。石膏平均固定时间为3～4周。

　　2.2　尺骨鹰嘴牵引复位，石膏长后托外固定30例。均为就诊时间较长，在当地经反复粗暴手法复位后或用自制小夹板固定不当，造成肿胀剧烈，局部张力性水泡大量形成，皮肤破损的患儿。其中伸展尺偏型19例，伸展桡偏型9例，屈曲型2例。将张力性水泡用无菌针头穿刺吸尽，外涂紫药水。采用尺骨鹰嘴，骨牵引复位方法。肩外展60°～70°，患肢抬高30°，予以骨牵引。首牵重量为1.5～2.5kg，前臂用牵引0.5～0.9kg，其间注意血运和复位情况。待局部消肿及损伤情况好转，皮肤条件许可后，辅以适当手法，石膏托外固定。解除外固定后可适当选用舒筋活络，通利关节的中药熏洗，配合功能锻炼，以预防关节强直和影响屈伸功能。

　　2.3　手术治疗15例。其中包括5例陈旧性肱骨髁上骨折患者。4例肱动脉破裂行修补术。5例因局部血肿压迫正中神经挫裂伤，术中予以清除血肿减压。神经外膜吻合术。1例合并Volkmam缺血性挛缩予以筋膜减压术。上述病例均在术中予以交叉克氏针内固定。

　　3　治疗结果

　　本组随访26例。随访时间6～32个月。平均为19个月。

　　3.1　手法复位，小夹板或石膏外固定组　随访86例。全部骨性愈合。但遗留畸形12例，其中，肘外翻畸形1例。其余11例均为肘内翻畸形。最大肘内翻畸形超过30°。肘关节屈伸功能基本恢复正常。

　　3.2　尺骨鹰嘴骨牵引组　获得随访25例，其中合并皮肤及针眼感染4例，共6个钉孔。皮肤局部坏死，后期行植皮术2例。无骨不愈合者。除1例因过牵迟延愈合外，其余24例均在4周及11周内骨性愈合。尺骨鹰嘴骨牵引拆除时间为3～7天。平均为5天。

　　3.3　手术内固定组　15例患者全部获得随访。14例14只肘关节功能基本恢复正常。无遗留肘内、外翻畸形者。1例因合并Volkmam缺血性挛缩，经对症处理筋膜减压术后，最终遗留患肢前臂广泛疤痕形成，垂腕、垂指等桡神经损伤后遗症。最终行肌腱延长，肌腱移位，恢复部份手指功能。

　　上述随访病例参照朱盛修氏对肱骨髁上骨折的评定标准［2］。结果为：手法复位，夹板或石膏外固定组86例中优56例，良18例，可10例，劣2例；尺骨鹰嘴骨牵引组优15例，良6例，可3例，劣1例；手术内固定组优8例，良5例，可2例，劣1例。

　　4　讨论

　　儿童肱骨髁上骨折是小儿肘部骨折中最常见的损伤。如果得到早期的正确诊治，骨折后的功能预后是较好的。

　　4.1　治疗方法的选择：骨折轻度移位和无移位的，我们采用单纯石膏托和夹板固定。肘关节一般不会遗留严重畸形和功能障碍。但有些病例，也有发生肘内翻的倾向，尤其是骨折远侧端有向内侧倾斜嵌入时，应加以手法矫正。对于损伤严重，皮肤，软组织挫伤，有张力性水泡形成的，我们一般不主张立即行手法复位外固定或手术。而采取尺骨鹰嘴骨牵引，配合外展支架治疗。其好处是：（1）有利于肿胀的消退和皮肤创面的换药。（2）在牵引的同时，易于对骨折进行复位。当然，也要避免过牵而造成骨折延迟愈合。而手术则适宜于陈旧性骨折或有神经，血管损伤的病例。

　　4.2　肘内翻畸形的早期预防：我们随访的126例患儿，合并时内翻的有11例。约占总随访率的8.7％，10°～30°的肘内翻有8例。均在伤后1～2年，畸形稳定，无继续变化，而肘关节屈伸功能基本恢复后行肱骨髁上楔形截骨术矫正。对于肘内翻畸形的早期预防，正确的X线摄片是个关键。另外，在整复肱骨髁上骨折时，应特别注意矫正尺偏畸形，甚至可以矫枉过正。对于尺偏型髁上有折，我们在正确整复后，在骨折远端肘部内侧加入塔形垫。