孤立性直肠溃疡综合征◇溃疡常见于直肠前壁
◇常见临床表现为隐匿或明显的直肠脱垂
◇排便用力可致脱垂直肠顶部发生缺血
◇临床症状有直肠出血、直肠黏液过多、
便秘等
患者,女,21岁,因“直肠出血”就诊。患者诉5岁时,开始出现无痛性直肠出血,排便用力后可在便纸上见到大量鲜血。患者每日排便约2~3次,无里急后重及大便失禁。
肛门指诊提示,在直肠前壁可触及一个小结节。可屈式结肠镜检查显示,直肠内有一个结节,直径3cm,边缘红色光滑,中心可见溃疡病变（图1）。组织活检显示表面溃疡,分布有斑点状急性炎症灶,内皮细胞增生取代黏膜固有层,平滑肌束垂直生长（图2）。医生建议患者避免排便时过度用力,并配合中药治疗。
在孤立性直肠溃疡综合征中,典型的直肠溃疡常见于直肠前壁,距肛缘5~10cm。尽管孤立性直肠溃疡综合征发病机制存在争议,但大多数患者均具有隐匿或明显的直肠脱垂这一临床表现。
直肠脱垂的诱因包括直肠指检导致的直接损伤及
动脉粥样硬化导致的直肠缺血。在发生直肠脱垂的患者中,排便用力可致黏膜下血管受牵拉或耻骨直肠肌对脱垂黏膜绞窄,从而引起脱垂直肠顶部发生缺血。由此引起的症状包括直肠出血、直肠黏液过多、便秘、里急后重、排便不尽感。内镜表现为单个或多个溃疡,有时伴息肉样斑块、黏膜
充血。
鉴别诊断时应考虑的疾病包括直
肠癌、克罗恩病、感染性溃疡及非类固醇类抗炎药物栓剂应用并发症。直肠活检提示,黏膜固有层被不规则的平滑肌束和纤维组织替代,黏膜肌层增厚,这有助于诊断。
目前,尚无对照治疗试验对孤立性直肠溃疡综合征进行研究,然而,许多患者的症状可自发改善,或在治疗便秘后得以改善。对于发生直肠脱垂且溃疡持续存在的患者,直肠固定术或直肠固定伴乙状结肠切除术可能会有所帮助。
[钱本余黎萌译自JGastroenterolHepatol2007,22（12）∶2362]图1可屈式结肠镜下表现
图2组织活检显微镜下表现
