老年人股骨粗隆间骨折的治疗

2.1骨牵引治疗骨牵引治疗125中72例得到系统治疗并获得4~6个月的随访。平均住院时间42天。骨折平均愈合时间14周，发生髋内翻13例，无骨折不愈合和延迟愈合；髋关节功能正常者45例，髋关节活动轻度受限、跛行者16例，髋关节活动差，不能下地活动11例（6例受伤前肢体功能差，5例合并严重的内科疾病）；牵引中原内科疾病加重者25例，1例牵引6周时夜间猝死，发生肺部感染12例，泌尿系感染8例，腓总神经麻痹4例（6周内恢复）。

2.2手术治疗84例患者手术内固定。平均手术时间：DHS60min、Gamma钉和PFN70min、空心钉30min。平均术中出血量：DHS200ml、Gamma钉和PFN200ml，空心钉50ml。术中并发症：Gamma钉和PFN固定中，大粗隆劈裂各1例。术后伤口无感染。平均住院时间24天。68例获得6~24个月的随访，骨折平均愈合时间DHS12周，Gamma钉和PFN12周，空心钉10周，无骨折不愈合和延迟愈合。远期髋内翻畸形愈合1例，为Ⅱ型骨折，空心钉固定。DHS固定1例（Ⅲ型）。DHS固定中动力螺钉外移，骨折远端内移者9例。所有手术中未发生断钉、头颈钉切出和股骨干骨折。髋关节功能正常62例，轻度跛行18例，活动差4例。

3.1老年人股骨粗隆间骨折的一般特点老年人多伴有骨密度降低，骨强度下降，出现不同程度的骨质疏松。老年人多伴有内科疾病，可进一步影响骨密度。如糖尿病影响骨代谢，使骨密度降低；偏瘫等脑血管病、心肝肾功能不全、贫血、慢支性肺气肿等，可限制患者活动，导致废用性骨强度下降；有糖皮质激素治疗史者，也可影响骨密度。老年人的上述骨骼特点使之遭受轻度的暴力即可引起骨折，其中股骨粗隆间骨折是常见类型［2］。骨折后卧床不起，常出现并发症，威胁老年人的生命，国外报道死亡率为10%~20%。常见的死因有支气管肺炎、心力衰竭、脑血管意外及肺栓塞等。传统的骨牵引治疗易导致畸形愈合，且卧床时间长、并发症多。目前手术内固定治疗得到了很大的发展，然而老年人多伴有骨质疏松，术后内固定容易失效，导致肢体伤残的比率仍存在。因此，对老年人股骨粗隆间骨折的治疗是我们面临的难题。

3.2老年人股骨粗隆间骨折手术治疗的目的及时机手术治疗的目的是使骨折获得即时的稳定，早期活动，减少卧床并发症。在20世纪60年代，Horowitz报道股骨粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用手术内固定治疗死亡率仅为17.5%，内固定治疗后的内科并发症比手术治疗少且轻，极少数病例是一般情况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。粗隆间骨折后坚强的内固定和早期活动被认为是标准的治疗方法。对于高龄患者的手术治疗往往顾及手术并发症，聂军［3］等总结手术治疗高龄髋部骨折198例，平均年龄85.2岁，对比90岁以上和90岁以下两组手术1年后的随访，并发症无明显差异，这个结果与Shah统计相似，并提出高龄不是影响手术效果的因素，预防和控制内科疾病及相关并发症是影响疗效的关键。因此，在患者全身情况允许的情况下，应积极选择手术内固定治疗。手术应尽快进行，有学者认为受伤3天后手术可能会导致术后并发症的上升。一般认为：不能控制的心衰、严重的心律失常、不稳定的心绞痛、血糖未控制到8.2mmol/L以下者，不宜手术。