文章内容：林羽101149北京市
结核病胸部瘤研究所股骨大粗隆结核临床并非少见+约占全身骨,关节结核的1～2,本所4826例骨,关节结核中大粗隆结核85例占1.76.发病年龄大多为青壮年,1岁以下儿童较少见,幼儿通常不发生股骨大粗隆结核.本院85例中10岁以下儿童仅2例,最小年龄为7岁,这是因为大粗隆骨化孩在3～5岁时才出现男性多于女性,我所85例中男性占6.6,女性占39.4.股骨大粗隆结核左右两侧发病率差异不大,但两侧伺时发病者极为罕见.大粗隆结核因其毗穹口髋关节,当病变发展时可波及髋关节引起
髋关节结核这是本病应引起重视的.1病理股骨大粗隆结核是血行播散而来的继发性结核.其发病与下列因素有关:①其位置表浅易受损伤②易受肌腱（如髂胫束等）机械磨擦而劳损⑤其为髋部诸肌之附着点易受持续牵张的损伤.大粗隆结核的原发病灶亦可分为骨型与精囊型两1种,临床上通常骨型明显多手滑囊型.骨型大隆结核分中心型和边蟓型两种,临床上中心型较边缘型多见.中心型病变早期病灶内即有骨质稀疏,骨小粱紊乱,吸收,映血坏死,以后可有比较广泛的破坏和干酪样坏死及死骨形成,有时整个大粗隆形成死骨.死骨吸_收后病灶区内成一囊样空洞,其内为干酪,肉芽及少量脓液,有时呈多房状.病熏避展可向股骨颈延伸,最后可突破股骨头进髋关节,弓发髋关节结棱骨型中心型大粗隆结核较少形成脓肿和瘘管.边蟓型骨病灶随着骨质破坏病变常向周雷软组织及大粗隆附近精囊提润,形成结核性滑囊炎和脓肿,通常较少形成死骨.骨病灶骨小粱粗大结构紊乱,骨膜增厚,周围可有一薄层增生带,骨病灶常与周匮脓肿直接相通,其间充满干酪,肉芽和死骨渣.脓液常困重力作用在股卦倒肌与闻筋膜之问向下方流注,有时可达膝关节附近.脓肿破溃常形成瘿臂,整管太多在尢粗隆附近（因大粗隆位置表浅）,其次在臀皱褶处.臀中肌浅转子囊图1股骨大粗隆所属舶主要精囊.髋部蒲液囊.臀部精液囊中国农村医学》1998年第蜘整第2期滑囊型大粗隆结核临床上较少根据不同学者的资料,大粗隆所属滑囊解剖上可有7～21个之多,其中主要的有9个（见图1）..大粗隆滑囊结核多发生在大粗隆后方的臀中,小肌与大转子之间的瞥中肌滑囊,臀大肌与大转子之间的臀大肌转子之间滑囊,臀大肌股外侧肌之间的臀股滑囊,其中以臀大肌转子间滑囊最常受累其前方,后方和下方较薄弱,滑囊中脓液可经此薄弱处向前方,后方及大腿外侧下方流注形成流注脓肿.早期滑膜
充血,滑液增多,
肿胀;晚期则滑膜增厚粗糙.内膜并有绒毛生成,表面可有肉芽及坏死组织覆盖,滑液逐渐变得混浊,其中有纤维索,干酪,脓液,病程较长者滑囊中可有瓜子状米粒体存在.米粒体多为滑囊渡中结核性渗瘦内纤维索凝块经肌腱精动磨造作用而形成,有时非结核性慢性炎症性精囊炎中也可有米粒体出现.滑囊因袭症侵蚀扩张,可波及相邻近的滑囊并相互融合交通形成一个体积较大的囊肿.大粗隆精囊结核当脓肿侵及臀中肌滑囊时常可穿破髋关节囊,引发髋关节结接.大粗隆结核无论原发于骨或原发于精囊,晚期骨与滑囊都可累及,只是相互受桑程度不同.2临床表现与体征本病发病年龄多为青壮年,岁以下儿童较少见原发中心型骨型大粗隆结核多可长期无明显症状迫缘型骨病灶常可有大转子附近酸痛,患者常可耐受.该疼痛常在行走或肢体被动内收时加重,髋关节活动可轻度受限和有轻度跛行患者不能卧于患侧,为本病所特有体征,困卧于患侧易压追患病之大粗隆而引起疼痛,检查时可发现患肢大粗隆附近肿胀,局部有明显压痛,但与髋关节结核不同,无足跟叩击痛和患肢短缩,肌肉萎缩亦不明显.大粗隆精囊结核于髋关节内收,下蹲,起立或上台阶时疼痛加重,当处此种体位时大粗隆滑囊因肌肉挤压而明显突起,便于检查大粗隆结核常可在大腿外侧或大粗隆前或后方形成流注脓肿,脓肿通过软组织向外穿行而形成瘘管,大多数瘘管位于大租隆附近或臀皱褶处,而大腿前方和腹股沟部较少发生.3诊断与鉴别诊断'大粗隆结核骨型较精囊型诊断容易,线检查具有重要意义大粗隆结核骨型线表现较典型,骨质疏抡,中心型可有空洞,死骨出现,严重者整个大粗隆均为死骨.滑囊型则线表现常不典型,仪可见肿大之软组织阴影和局部骨质脱钙临床检查可有脓肿或瘘管存在.大粗隆结核临床须与髋关节结核,巨细胞瘤,股骨骨囊肿及局限性骨脓肿相鉴别,滑囊型应与大粗隆非特异性滑囊炎相鉴别.髋关节结核;早期即有托马（）征阳性而大粗隆结核则阴性,髋关节结核活动受限明显且为多方向的,而大粗隆结核髋关节活动仅为轻度受限?只限于内收和内,'外旋.髋关节结核线为髋臼或股骨头颈骨质破坏关节间隙改变,而大粗隆结核仅为大粗隆骨质破坏,关节间晾则无改变.巨细胞瘤:局部软组织不肿胀,无脓肿,瘘管形成线为膨胀性溶骨性改变,病灶区内为肥皂泡竦洋改变.骨囊肿:多见于5～1:5岁的青少年,长骨干骺都为其好发部位,）（线为长骨干骺部骨髓腔中心位的一十囊状骨破坏区,呈长圆形或椭圆形,囊壁周围为一硬化区,囊内多无结掏,囊肿有向外扩张趋势,囊外骨皮质变薄.常易发生病理性骨折.局限性骨脓肿:多发生在股骨下端和胫骨上端,有时也可发生在股骨上端与大粗隆交界处,患者多为青少年,线显示局部为一溶骨性破坏妊,空洞区内通常无死骨,周围有一硬化带,周围骨膜可有轻度
骨膜反应大粗隆非特异性精囊炎:常发生于大粗隆外侧或后方,局部肿胀伴酸痛,站立或行走时明显.常与外伤和劳损有关,休息后症状减轻.穿刺液为草黄色,细菌培养阴性4治疗大粗隆固位置表浅故以手术治疗为好,对于病变早期特男4是滑囊型结核可以采用非手术疗法,抗结接药物治疗和局部穿刺抽脓和注射抗结核药物手术治疗仅采用硬膜外麻醉或局麻即可.切口采用太粗隆外侧直切口或弧形切口对于精囊型结核病灶清除,术中应注意完整切除病变滑囊,并仔细寻找与主要病变滑囊相通的后方或前方次要病变滑囊应一并切除,不可遗漏.需注意的是在清除后方滑囊时,应仔细分离与周围组织问韵粘连以免损伤坐骨神经和臀部血管大粗隆骨型结核病灶清除,术中对于病变较轻,病灶局限者,应将空洞内病变坏死物,干酪,肉芽,死骨等器量滑除搔刮干净,直至正常骨质,残存空腔可用髂骨碎块填充植骨,有混合感染者
