股骨颈骨折的手术治疗

　　股骨颈为管状结构，其中央几乎中空，上续于股骨头，下接股骨干，形成颇具特点的颈干角与前倾角。颈干角正常（110~140。），股骨头负荷与股骨颈所承受的应力可维持生理平衡,但骨折后其特殊结构的破坏，会立即引起骨折部的移位分力，因而也常影响固定的稳定性；而且，颈干角变大或减小，也会后遗髋关节的功能障碍。因此，对其治疗应尽力恢复并保证颈干角正常。前倾角正常（12~15。）．可为臀中肌在矢状面上提供一个有力的杠杆臂，从而使髋部肌肉效能成倍增加，并维持髋关节的稳定性，如过度前倾，则有碍外旋活动，并造成脱位的潜在趋势。因此治疗中也应尽力维持正常的前倾角。股骨矩在股骨近端更具特殊性，它加强抗压缩与抗张力两组骨小梁最大受力处的连接，使股骨颈成为一个完美的负重结构，其临床意义十分重要。如内固定时，内固定物贴靠股骨矩，会极大提高内固定的效果。　　股骨头、颈的供血也颇为特殊，其绝大部分血运来自旋股内、外侧动脉的分支。这些分支在颈基底组成动脉环，恰在关节囊反折处发出分支进入股骨头。因此，股骨颈囊内骨折会中断供血，成为影响骨折愈合与继发股骨头缺血坏死的主要原因之一。　　股骨颈骨折多为旋转暴力所致，但老年人骨质疏松．轻微外力也可造成骨折，因而有称其为病理性骨折者。但是，目前仍常以部位、折线方向、骨折形态或程度等为据而分类，以指导治疗与判断预后。按部位分，既往尚包括基底型，现多结合形态分类为头下、头颈、经颈3型；按折线分类，又称Pauwel分类法，l型Pauwel角<30。，I型30～50。，l型>50。；Garden（1961）据骨折程度分4型，或称4个期，l型为不全骨折，I型为完全骨折，但无移位，I型系完全骨折部分移位，Ⅳ型即完全骨折完全移位。据统计，PauwelI型骨折，多有嵌插，移位分力小，较易愈合，GardenⅡ、Ⅳ型约1／3内固定后不能愈合。总之，股骨颈骨折多位于关节囊内，故又称囊内骨折，有多种不同分类法，这对治疗具有特别重要的意义。如嵌入性骨折，通常为股骨颈的皮质骨被部分嵌挤于股骨头，使骨折部具有显著的稳定性，因而可选择非手术治疗，也可用细螺纹针内固定，几乎均可连接，但约有15％非手术治疗也会发生移位，其后果近似于移位骨折。可见，手术内固定股骨颈骨折，包括那些无移位、嵌插型，甚至不全骨折，均有明显优点。　　股骨颈骨折内固定首先由Langeback于1850年报道，后Smith—Petersen钉问世，提高了治疗效果，目前在我国不少地区仍有应用。近年来，内固定种类日渐增多．总体上说，股骨颈骨折的治愈率也相随呈现上升趋势。但是．临床实践表明，内固定并不能用以治疗所有的股骨颈骨折。1965年，Scheck提出后方蝶形骨片对骨折治疗及其愈合的影响，日渐受到重视。据Frangakis报告，GardenⅡ、Ⅳ型骨折的后方骨折块重度粉碎者，其不愈合率高达75％。因此．相继发现的髋关节假体置换术，因其不存在骨不连接或缺血性头坏死这类问题，而被称为股骨颈骨折治疗史上的又一里程碑。随着时间的推移，假体技术的相关并发症的报告日渐增多，也相应受到重视。David等认为，股骨颈囊内骨折获得解剖复位使断端相互嵌入并行坚强的内固定．其治愈的髋关节通常较假体置换后最好的病例为佳。Parker（1992）对200例年龄超过69岁的有移位的头下型骨折分别以内固定及假体技术治疗，结果表明，以选用内固定方法为宜。戴克戎等（1995）也通过对比研究肯定内固定应成为首选治疗的观点，认为“只有内固定失败，或出现严重并发症。才考虑使用假体技术”。　　"总之．老年人股骨颈骨折有3大特点使之迄今仍被视为“尚未解决的难题"．①多有重要并存病，如高血压、糖尿病、心血管病等，伤后卧床又极易引起肺炎、泌尿系感染等并发症．因而死亡率高；②功能解剖特殊，骨折断端间极易形成较大的剪应力，常使固定欠稳定，因而不愈合率高，约10％～20％；⑧骨折会中断供血，不但影响骨折愈合，而且易致股骨头缺血坏死，发生率约为20％～40％。这些特点，应在手术设计中得到充分重视。