软组织恶性纤维组织细胞瘤化疗的临床观察

TheClinicalObservationsonPreoperativeChemotherapyofRecurrentSoftTissueMalignantFibrousHistiocytoma,MFHAbstractObjective:Toinvestigatetheeffectofintra-arterialchemotherapyontreatmentofsofttissuemalignantfibroushistiocytoma,MFH.Methods:44patientswithsofttissuemalignantfibroushistiocytomareceivedthetreatmentofpreoperativeintra-arterialchemotherapy.Intra-arterialchemotherapywasgivenbysubcutaneousimplantabledrugdeliverysystemwithinfusionofcisplatinanddoxorubicinfollowedbycaffeineandnorcantharidin.Aftertreatment,patientswerefollowedupfor32months.Results:ThemalignantfibroushistiocytomachangesinCTimagingwereobservedin18casesandtherewere30caseswithmediumorseverepathologicalchangescausedbychemotherapy.Attheendofthepostoperativefollow-upof32months,malignantfibroushistiocytomareoccurredlocallyin0cases;pulmonarymetastasisoccurredin3caseanddeathin2cases.Conclusion:Preoperativeintra-arterialchemotherapyiseffectiveforhighlymalignanttumorssuchassofttissuemalignantfibroushistiocytomaandthejudgmentofprognosisisbasedonthepostoperativepathologicalchangesofsuchtumor.KeywordsImplantableintra-arterialinductionchemotherapy;softtissue;malignantfibroushistiocytoma;Caffeine;norcantharidin

软组织恶性纤维组织细胞瘤（malignantfibroushistiocytomaMFH），是中老年常见的恶性肿瘤之一。单纯手术局部复发率高达80-100％[1-2],即使扩大切除术后局部复发率也高达41－51％广泛切除加术后放疗仍有较高比率局部复发可达20－35％[3-4]。针对软组织恶性纤维组织细胞瘤术后易复发的这一临床特点，解决的关键是如何得到一个相对清晰的外科边界，便于手术切除，降低术后复发率，我们在临床工作中尝试采用术前动脉灌注化疗，同时联合应用DNA修复抑制剂-咖啡因或促进肿瘤细胞凋亡剂－去甲斑蝥素，强化抗肿瘤药杀细胞作用，增加化疗疗效，得到较满意的临床结果。现报告如下：1资料与方法1.1对象1997年9月～2007年3月治疗软组织恶性纤维组织细胞瘤共44例，部分是术后复发者或曾接受放、化疗。其中男性26例，女性18例，年龄22～77岁，平均年龄50岁。其中大腿24例，颈肩3例，上臂2例，前臂3例，小腿5例，膝关节周围3例，髂窝4例。A组：外院术后来我院12例，其中6例未见明显复发，6例复发，经我们采用术前动脉灌注化疗，用阿霉素和顺铂为主，联合咖啡因、去甲斑蝥素治疗，治疗3个周期。B组：外院2次-6次（平均2.5次）手术后复发26例，在我院行动脉介入化疗3－8周期。C组：外院术后行传统化疗及放疗复发6例，行动脉介入化疗。1.2方法经临床及影像学诊断后，埋置动脉灌注化疗装置，术中即常规给于阿霉素30mg。后经化疗泵动脉给顺铂（CDDP）100～120mg/m2,阿霉素（AMD）90mg/m2。化疗药物续灌完毕后用5%葡萄糖或生理盐水1000ml+安纳加（咖啡因CF）1～1.5g/m2/24h或5%葡萄糖500ml＋去甲斑蝥素40mg/24h，均经化疗泵维持72h。1.3观察指标及评价肿瘤压迫止痛效果，病变影像学疗效评估及术后组织标本的病理坏死评估。2.结果2.1临床疗效A组化疗后肿瘤区瘪缩塌陷，6例复发患者行局部扩大切除术，术后病理提示重度化疗反应，另外6例单纯动脉介入化疗至今未见复发及转移。B组行动脉介入化疗后再次手术21例，病理为中重度化疗反应，其余5例维持动脉介入化疗至今未见复发及转移灶。C组复查肿瘤边界明显清楚，B超示血供明显减少。3例行手术切除，术后病理为中重度化疗反应。此组肿物大小3x8cm-23x35cm不等，平均约12x15cm。对44例患者随访，时间6个月～4年8个月，平均32月，期间3例肺转移，其中2例死亡。2.2止痛效果本组患者化疗前，轻度疼痛24例，中度疼痛10例，介入化疗后疼痛缓解，其中CR22例，PR10例，NC例2例，总有效率94％。止痛的持续时间与就诊时间、肿块大小及化疗次数有关。2.3病变情况化疗后，影像学X线、CT表现、肿瘤与周围组织影像清晰，软组织肿块缩小，呈修复趋势，部分液化，出现假包膜包裹，肿瘤区边缘清楚。本组44例中有明确复发肿物的32例（B组＋C组），影像学改变情况为：病变PR18例（18/32，56％），NC14例。2.4病理A组6/12术后病理提示重度化疗反应。B组21/26术后病理为中重度化疗反应。C组3/6术后病理为中重度化疗反应。3.讨论恶性纤维组织细胞瘤经广泛切除术后，局部复发率仍可高达50％以上，局部放疗不能提高整体生存。患者单纯[7]术前化疗的理论意义是增加了对肿瘤局部控制，使手术切除较容易和肢体的功能更好。从肿瘤局部控制的角度看，术前化疗可以使化疗药物到达有血供的肿瘤床，而外科手术或者放疗不会对其氧和造成干扰。众所周知，恶性纤维组织细胞瘤或滑膜肉瘤这些类型的肿瘤对化疗特别敏感。一般而言，似乎组织细胞学亚型，生长迅速的肿瘤对化疗敏感，是对肿瘤边缘血供良好的区域优先发生反应。对肿瘤可以施行切除范围较小的扩大切除术，从而使肢体有更好的功能。术前化疗的另一种优点是可以评价肿瘤对化疗的效果。我们采用术前动脉灌注化疗，利用其特点：局部浓度高，杀瘤率高；避免肝脏降解去活性化；毒副作用低于同等剂量静脉给药；缩短疗程间隔时间；可持续给药。本组44例：A组6例（50％）单纯动脉本法化疗，经长期随访未见复发及转移。说明经本法化疗后，可以免除再次扩大切除手术。B组行本法化疗后手术切除，术中见肿瘤血供减少、边界清楚，可以行边缘切除的缩小手术。有些老年患者不同意手术，给予带瘤治疗，间断动脉介入化疗，也获得了较长时间生存。C组对于反复复发，血供丰富，多次手术的患者，经本法化疗后肿瘤明显缩小，血供明显减少。提供了再次手术机会，术后病理为中重度化疗反应。本组32例患者均为院外术后局部复发。其中14列术后行放疗及化疗后复发。1.肿瘤部位及大小因素：部位深、体积大，本组患者，四肢为主，其次是骨盆髂窝，均为深层肌肉组织或腹膜后，肿瘤术后复发，体积较大，再次手术切除困难，甚至无法行根治性截肢。采用积极有效动脉介入治疗，缩小瘤体，减少肿瘤负荷，提供手术机会，提高患者生存质量；2.新辅助化疗的意义在恶性纤维组织细胞瘤中的体现，通过术前化疗，手术切除肿瘤，术后标本组织的化疗反应对治疗全过程起到不同程度的导向作用，中重度化疗反应的可术后继续原方案巩固化疗，轻度反应的需要适当更改化疗方案或采用放疗。3.复发性恶性纤维组织细胞瘤因扩大切除术后边界不清，斑痕挛缩，与神经、血管粘连紧密，再次手术切除风险及复发可能性都很大，需要借助辅助治疗来明确一定的手术界限。4.尤其ⅡbⅢ期恶性纤维组织细胞瘤，深在呈浸润性生长，质硬，边界不清，盲目扩大切除的复发率很高，有效的化疗可以局限肿瘤的边界，形成肿瘤化疗后的包膜反应区，有利于手术切除。美国国立癌症中心（NCI）曾报道包括软组织MFH在内的恶性软组织肿瘤的化疗,给予2个疗程动脉内顺铂和静脉内阿霉素化疗，继而1个疗程的手术前和3个疗程手术后阿霉素和异环磷酰胺（9mg/m2）静脉内化疗，KaplanMeier对33个患者进行了分析研究，结果肿瘤坏死率95％，保肢94％，无瘤生存80％，5年和10年的整体生存率88％。故软组织恶性纤维组织细胞瘤术前动脉灌注化疗，可明显提高肿瘤坏死率[7]。我们在临床工作中采用术前动脉灌注化疗，同时联合应用DNA修复抑制剂-咖啡因或促进肿瘤细胞凋亡剂－去甲斑蝥素，强化抗肿瘤药杀细胞作用，增加化疗疗效，能够有效抑制、控制了肿瘤的浸润范围，缩小肿瘤边界，降低了再次手术的局部复发率，提高了生存率，是一种有效的治疗方法。

参考文献：1.WeissSW,EnzingerFM.Malignantfibroushist??ocytoma:ananalvsisof200cases[J].cancer,1978,41（6）:2250-53.2.KearneyMM,souleEH,lvinsJC.Malifnantfibroushistiocytoma:aretrospectivestudyof167cancer,1980,45（1）:167.3.M.A.Nooij,Whelan,V.H.C.Bramwell,A.T.Ta-miniau,S.Cannon,etal.Doxorubicinandcisplatinchemotherapy.Inhigh-gradespindlecellsarcomasoftenbone,otherthanosteosarcomaofmalignantfibroushistiocytoma:aEuropeanosteosarcomaIntergroupstudy.Eur-J-Cancer.2005Jan;41（2）:225-30.4.李雯，赖日权，安建成等，骨原发性恶性纤维组织细胞瘤（MFH）的病理形态及免疫组化观察[J]，肿瘤防治研究，1994，21（6）：342-343。5.沈镇宙，软组织肉瘤的治疗，见中国抗癌协会编。新编常见恶性肿瘤诊治规范《骨肿瘤与软组织肉瘤分册》[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版，1999：84。6.余子豪，软组织肉瘤的放射治疗[J].实用肿瘤杂志，1993，8（1）：89.7.LawrenceR.Menendez主编，郭卫主译。《骨科新进展：骨与软组织肿瘤诊断与治疗》天津科技翻译出版公司出版。2007.1。

化疗后影像Fig.1男性，右上臂恶性纤维组织细胞瘤，3次化疗后肿瘤明显缩小