李世德 杨渊
【摘要】 目的 探讨
骨巨细胞瘤切刮术中腔内加热化疗的方法及其对术后复发的影响。方法 肿瘤切除后,在手术腔内注满生理盐水,并加热至43～45℃,维持60min,后30min加入顺铂200mg。结果 30例随访2～6年。除1例术后13个月复发截肢外（病理为Ⅱ～Ⅲ级），其余29例无复发,无转移及死亡。复发率为3.44％。结论 术中病灶腔加热化疗,可在很大程度上杀伤残留的肿瘤细胞,进一步降低骨巨细胞瘤的术后复发率。
【关键词】 巨细胞瘤，骨;
骨肿瘤;刮除术；顺铂；投药，局部
【中图分类号】 R738.1
Studyofhyperthermicchemotherapyforgiantcelltumorofboneduringoperation
LiShide,YangYuan
（DepartmentofOrthopaedics,The1stAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi 530021）
【Abstract】 Objective Tostudythemethodsandeffectsofhyperthermicchemotherapyforgiantcelltumorofboneduringoperation.Methods Solutionwaspouredintotheemptycavityaftertumorwasexcised,thenheatingsolutionto43～45℃byaautomaticconstant-temperatureheater,continuedfor1h,andaddedcis-platin200mg30minlater.Results 30caseswerefollowedupfor2～6years.Therewasonly1caseofrecurrence,theresultshowedalowerrecurrencerateof3.44％withoutmetastasisanddeath.Conclusion Remnanttumorcellsmaybedestroyedbyhyperthermicchemotherapy,andlocalrecurrenceofgiantcelltumorofbonemaybeeffectivelypreventedbythemethod.
【Keywords】 giantcelltumorofbone;boneneoplasms;curettage;cis-splatin;administration,topical
彻底切除肿瘤、防止复发,是治疗骨巨细胞瘤的关键。1990年1月～1996年12月,作者采用术中病灶腔加热灌注治疗骨巨细胞瘤30例,取得了良好的临床效果。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组30例,男18例,女12例,年龄21～58岁。发病部位:肱骨近端3例,桡骨远端8例,膝关节附近16例（其中胫骨上端9例,股骨下端7例）,股骨大转子区2例,跟骨1例。病程最长3年,最短2个月。临床表现:全部患者均有局部疼痛或隐痛。2例无肿块而有压痛,28例肿块有压痛。X线表现:溶骨型14例,皂泡型11例,混合型4例,合并病理性
骨折1例。长骨29例,多为干骺端。根据Companacci分级系统,Ⅰ度12例,Ⅱ度16例,Ⅲ度2例。病理检查:肉眼见肿瘤组织21例为暗红色,9例为暗棕色，质均脆,囊腔形成并有出血者23例。病理分级:Ⅰ级4例,Ⅰ～Ⅱ级8例,Ⅱ级12例,Ⅱ～Ⅲ级4例,Ⅲ级2例。
1.2 治疗方法 均先行肿瘤切刮术，然后加热化疗。将肢体残端或病灶周边皮肤及皮下组织提起,形成一空腔。（1）初期加热方法治疗6例,将无菌盐水加热调至45℃,后不断向病灶腔内注入。（2）通过自动循环加温灌注抗癌机灌注10例,依次将加温到45～47℃的生理盐水连续向病灶腔内灌注,灌注流量100～150ml.min-1,总灌注量4000～5000ml。病灶腔内液体温度保持在43～45℃之间,时间60min。（3）应用全自动电脑恒温加热抗癌机（笔者与广西医科大学医疗仪器厂联合研制）治疗14例，应用时首先在病灶腔内注满生理盐水,然后将加热抗癌仪置入液体中央,通电加热,当水温升至43℃时,自动停止加热,水温低至42℃时,自动加热。同时在病灶腔边缘放置一支温度计,进行人工监测。整个加热期间不需更换水,加热时间60min。以上3种加热方法均在最后30min加入顺铂200mg。加热化疗前后取病灶腔壁5个部位组织送病理检查。加热化疗前取病灶腔首次冲洗液沉淀物作细胞学检查,发现残余肿瘤组织2例,细胞学检查发现肿瘤细胞3例。
加温后自体骨移植21例,骨水泥填充9例。术毕伤口均放引流管1～2条,拔管时间48～72h。
2 结果
术后患者体温38.5～40℃,平均39.1℃,恢复正常时间5～9天,平均7.5天。术后一般疼痛16例，明显疼痛可忍受8例,严重疼痛不能忍受,需用杜冷丁6例。局部中度
肿胀19例,明显肿胀7例,伴皮肤轻度发红,有水疱的4例。伤口Ⅰ期愈合28例，Ⅱ期愈合2例。
30例均随访,时间2～6年。除1例术后13个月复发截肢外,其余29例无复发,无转移及死亡。目前生存2年以上者12例,3年以上者10例,5年以上者8例。
3 讨论
3.1 骨巨细胞瘤的复发及防治 骨巨细胞瘤是一种具有侵袭性生物学行为潜在恶性的肿瘤,约占骨原发性肿瘤的9.97％～11.56％〔1，2〕,刮除植骨治疗复发率为18.7％～40％〔3，4〕。因此,如何防止骨巨细胞瘤术后复发,一直为人们所关注。从报道的结果来看,随着治疗方法的改进,骨巨细胞瘤的术后复发率已有明显下降〔5〕。笔者从30例骨巨细胞瘤术中病灶腔壁组织活检及病灶腔首次冲洗液沉淀物细胞学检查中发现5例有肿瘤组织或肿瘤细胞残留。由此说明,骨巨细胞瘤的复发率高,除了与其侵袭性的生物学行为有关外,主要是术中肿瘤组织细胞残留所致。本组主要成功之处在于：（1）30例患者全部采取了目前公认治疗骨巨细胞瘤比较好的术式——切刮术;（2）术中行病灶腔加温灌注,在43～45℃的温度下,残留的肿瘤组织或细胞受到热的破坏,发生变性、坏死。根据笔者的另一研究结果证明〔6〕,43～45℃的温度可以穿透5mm的软组织、2～3mm的骨组织,其热效对肿瘤细胞仍有杀伤作用。因此,不管是脱落在病灶腔内的肿瘤细胞还是残留在腔壁上的少量肿瘤组织,都可以被杀伤；（3）在加温的同时加入200mg的顺铂进行化疗。虽然传统的观点认为骨巨细胞瘤对化疗药不敏感,这只是对一般情况下全身化疗而言。新近的研究证明〔7〕,在43～45℃的环境下,热与化疗药有协同作用,热可增加肿瘤细胞对药物的敏感性,增加药物浓度,加快反应速度与摄取,增强抗肿瘤药对肿瘤细胞的杀灭作用;顺铂在体外对骨巨细胞瘤的克隆增殖有明显的抑制作用,其敏感反应率为40％。本组通过上述3个步骤,有效地减少或防止了肿瘤细胞在病灶腔内的残留,使骨巨细胞瘤的复发率降到了3.44％的水平。
3.2 骨巨细胞瘤病灶腔加温化疗的适应证及注意事项 根据本组30例的治疗经验,作者认为,只要没有转移,无论肿瘤的病理级别如何和侵犯软组织与否,均可采用病灶腔内加温化疗,但肿瘤切除必须尽可能彻底。加温化疗时,灌注液应浸泡整个病灶腔,包括骨腔和软组织腔。此外,应注意保护游离暴露在病灶腔内的神经血管。由于本组对此采取了有效的保护措施,所以没有出现严重的神经、血管并发症。因目前有关神经、血管对热的耐受度及时限的研究尚少,为了避免热损伤,对完全游离暴露于病灶腔内的神经、血管束,应牵于病灶腔外。不能直接牵开者,可采取向上下端游离延长后牵开,或埋入附近正常组织内。
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