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溶血性贫血

时间 : 2009-12-05 09:00:48 来源:www.doctorsky.cn

[摘要]

患者,女性,44岁,“发热1月余”入院,既往体健,一月前在杭州打工,因家人去世回安徽阜阳老家(结核病高发区)料理,继之出现发热,38℃-39℃,当地抗感染治疗症状好转又加重,有盗汗、全身乏力

患者,女性,44岁,“发热1月余”入院,既往体健,一月前在杭州打工,因家人去世回安徽阜阳老家(结核病高发区)料理,继之出现发热,38℃-39℃,当地抗感染治疗症状好转又加重,有盗汗、全身乏力、肌肉酸痛,近一周出现轻咳,少量白色粘液痰,病程中无腹痛腹泻,无意识障碍及抽搐,无关节疼痛,无面部红斑及光过敏现象,无口腔溃疡。查体:神清,眼睑稍水肿,贫血貌,无口腔粘膜糜烂和溃疡,浅表淋巴结未及,双肺呼吸音粗,无罗音,心腹无异常,双下肢非凹陷性水肿,NS(-),
入院查血常规:HB93g/LWBC5800/ulBPC135000/ul网织红:6%ESR20mm/h肝功能TB53umol/LDB10.6umol/LIB41.4umol/L甲功:FT3FT4正常TSH0.01明显下降,血培养阴性,骨髓细胞学检查:增生性骨髓像。尿常规正常,BUS:肝脾肿大。全胸片:支气管感染。考虑败血症并溶血性贫血予头孢他定2.0ivdripq8h左氧氟沙星0.3ivdripqd一周症状无改善,每日发热3次,每次均在38℃以上,全身不适症状加重,行PPD试验48小时出现硬结19mm,后未增大,无水泡。昨日拟AIHA停头孢他定加甲强龙80mgivdripqd,症状明显改善,目前拟诊:AIHA:继发性可能结核病?败血症?
问题:1、诊断AIHA是否成立?已送coombs试验,狼疮全套。AIHA是否会引起长期发热?还是原发病(感染)所至?
2、如考虑感染继发AIHA是否可以激素联合抗痨治疗?
3、尚需补充什么检查完善诊断?
贫血、网织升高、间接胆红素升高考虑溶血存在,至于是否是AIHA以及什么原因导致的溶血原因尚待明确。
本病例提供的资料太少,MCV、MCH、MCHC、尿常规均为提供。肝脾肿大的程度?骨髓的增生程度?具体比例?红细胞的形态?网织有没有复查过?使用激素后症状改善,血常规有没有复查?黄疸是否减退?胸片什么结果?
关于溶血,需要考虑的有很多,包括AIHA、PNH、G6PD缺乏、遗传球以及疟疾等等均需考虑进去。建议查溶血方面的指标,包括Coomb试验、Ham、COF、G6PD活性、CD55、CD59、尿Rous试验、盐水渗透试验、AGLT50试验等等。
但是常见的溶血一般只有在大发作的时候才有发热,如果合并发热,肝脾肿大,还需要考虑的是TTP、感染诱发溶血、结缔组织病继发溶血、淋巴瘤继发溶血、淋巴瘤继发噬血细胞综合症、疟疾等等情况。目前患者的症状似乎不像是TTP、结缔组织病,但仍需要依靠实验室检查排除,所以ENA抗体谱、ds-DNA、c3、c4、CIC等等还是需要检查的,必要的时候查PET/CT寻找感染灶和肿瘤原发灶也是一个办法。
关于结核,能引起继发溶血的个人没有经验,PPD试验除非强阳性否则一般没有临床意义,还需查找感染灶。但是对于一个每天高热3次的病人来说,如果是结核那么也已经到了全身播散性结核的阶段了,如果左氧治疗1周无效的话,那么此时再考虑结核好像有点牵强了。
此外,对患者的血常规进行动态监测也是一个非常必要的手段,对病例的分析、病情的变化有很重要的意义。
呵呵,暂时想到的就这些。
结核仍不能除外,最好正规实验性抗痨4周才能评价。我有个患者,先有结核,结果抗结核过程中出现溶血,考虑和药物有关,但不除外结核的肺外表现。
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