关于骨髓增生异常综合征形态学诊断的初步探索

　　［］骨髓增生异常综合征；形态学；骨髓细胞学；骨髓活检　　骨髓增生异常综合征（MDS）是一种起源于多能造血干细胞的克隆异常增殖性疾病［1］。其主要特征是外周血表现为1系、2系或3系减少，而致贫血、感染或出血，有2系或3系病态造血。目前尚无特异性诊断方法［2］，现就我院收治的MDS58例形态学特征进行回顾性分析，以提高MDS诊断的准确性。

　　1资料和方法

　　1.1临床资料58例MDS患者，男38例，女20例，年龄30岁～60岁19例，60岁以上39例，均为初诊原发，符合法、美、英协作组（FAB）分型和诊断标准［3］，其中难治性贫血（RA）41例，难治性环状铁粒幼胞性贫血（RAS）1例，原始细胞增多性难治性贫血（RAEB）6例，转化中的原始细胞增多性难治性贫血（RAEBT）9例，慢性粒单细胞性白血病（CMML）1例。

　　1.2方法形态学检查指标包括摘要：外周血白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞平均体积（MCV）、网织红细胞（Ret）、血小板（PLT）；骨髓细胞学和骨髓活检病理学检查。

　　2.1血常规全血细胞减少33例（56.8%），2系减少15例（25.8%），白细胞增高伴1系或2系减少3例（5.1%），单纯1系减少7例（12.1%），Hb91g/L～109g/L2例，90g/L～61g/L26例，60g/L～31g/L28例；＜30g/L2例；MCV＞正常18例，正常36例，＜正常4例；WBC异常52例，减少41例；PLT减少39例（67.2%），PLT99×109/L～50×109/L10例，49×109/L～21×109/L28例，≤20×109/L1例；Ret＜0.5%21例，0.5%～1.5%25例，＞1.5%12例；外周血涂片可找到有核红细胞及巨大红细胞36例（62.1%）,幼粒细胞（不包括原始细胞）3例（5.2%）。成熟型红细胞形态异常、大小不等常见。

　　2.2骨髓涂片58例患者增生极度活跃28例（48.2%），增生明显活跃19例，增生活跃5例，增生减低6例。粒红比例正常9例，减低25例，倒置14例，增高10例。1系或2系病态造血45例（77.5%），粒系大多表现为外形不规则，核浆发育不平衡，细胞质、细胞核中易见空泡，内外浆、细胞质中颗粒减少、缺乏或增多，有成熟障碍现象，以上改变以RAEB和RAEBT突出，5例可见Auer小体。35例有核红细胞可见核畸变、嗜碱点彩红细胞、双核、奇数核、花瓣核。成熟型红细胞大小不等，并有畸形变和大细胞，26例可见红系细胞有程度不等巨幼样变。巨核细胞数量差异程度较大，0个～89个，11例可见淋巴样小巨核细胞，产血小板巨核细胞少见，巨大血小板易见。

　　2.3骨髓活检31例中增生极度活跃至活跃26例（83.9%），增生减低5例（16.1%），27例（87.1%）粒系、红系、巨系3系均有不同程度的病态造血，粒系有幼稚前体细胞异常定位（ALIP）15例（48.3%）。红系细胞以巨幼样变为明显，巨核系可见小巨核细胞3例，伴骨髓纤维化1例。

　　自从1949年报道首例MDS，以后又陆续报道了许多类似的病例。1982年FAB，根据这组疾病异常造血的特征，以骨髓片和外周血片作为依据，制订了MDS的分型标准将其分为五型［4］，病态造血是MDS最基本的特征，也是MDS诊断的核心新问题［5］，本组通过对58例MDS的各个亚型的外周血和骨髓细胞形态及骨髓活检的观察，总结如下形态学特征，外周血摘要：大多数三系细胞减少，可出现有核红细胞及巨大红细胞，成熟型红细胞形态异常、大小不等常见。骨髓中红系统摘要：增生多为亢进（极度活跃），有较多巨大多核幼红细胞，其胞体大于原阶段正常幼红细胞、核畸形、双核、多核、牙状核，尤其易出现奇数核，核染色质疏松，无聚集块，胞核较胞浆成熟晚。成熟型红细胞明显大小不等，大者直径达100μm以上，小者仅4μm～5μm。粒系统摘要：以原粒细胞百分率的多少可分出MDS的各个亚型，但多数病例存在着形态异常，中晚幼粒以下阶段的细胞特异性颗粒减少或缺如，胞浆嗜碱，着色不均，并可出现环形核、双核等核叶形态异常。巨核细胞系摘要：病态改变以核形异常为主要表现，包括淋巴样小巨核、单圆核小巨核、大单圆核小巨核细胞、多圆核巨核细胞、低颗粒巨核细胞也易见。由于有些病态巨核细胞胞浆中分界膜系统成熟障碍，故生成了巨大血小板。骨髓活检摘要：造血组织多表现为增生极度活跃至活跃，少数增生低下。红系统摘要：原始细胞增多，表现有成熟障碍，易见成簇早期幼红细胞造血岛。粒系统摘要：有原始及早幼粒细胞增多及分布位置异常，即ALIP。巨核细胞系统摘要：巨核细胞增多为主，多见小巨核细胞。骨髓涂片是将血细胞均匀涂开，观察个体细胞形态改变及单个细胞的内部结构，但由于骨髓细胞学抽吸涂片易遭静脉窦血液稀释，加之发育成熟的血细胞易于抽出，而原始细胞和基质的粘着力较发育成熟的血细胞更强，致使抽吸涂片内出现细胞分类计数的误差。骨髓活检显示了组织学结构、细胞和细胞的位置关系，确定造血组织结构的增生程度及造血细胞的定位，但骨髓活检不能像涂片那样使细胞充分展开，难以对各系血细胞及巨幼细胞样变作出精确的分类和统计，故其有一定的局限性。在MDS诊断中，红系统病态造血检出率涂片高于活检，可能在涂片上细胞细微结构比较清楚，易于判定细胞分化阶段和核染色质的异常改变及DNA复制紊乱的现象。骨髓活检ALIP的出现要先于骨髓涂片，巨核细胞病态造血的检出率明显较涂片为高，可能和涂片可供辩认的巨核细胞数量较少有关。由此可见骨髓涂片和骨髓活检在判定造血增生情况，鉴别病态造血，了解基质状况方面各有所长，可以互补，不能相互替代［6］，非凡对部分形态学不典型的MDS病例，两种方法联合应用，有助于最大限度的减少MDS的漏诊率和误诊率。

　　参考文献摘要：

　　［1］黄文荣，达万明，朱宏丽，等.老年骨髓增生异常综合征的临床特征分析［J］.临床血液学杂志，2004，17（2）摘要：6772.

　　［2］胡喜梅，樊志荣，周水阳，等.骨髓增生异常综合征MIC异常和临床特征［J］.临床血液学杂志，2005，18（6）摘要：338340.