骨髓增生异常综合征转为急性白血病伴克隆演变一例

　　患者,男,37岁。因头昏、乏力3个月于1996年6月在我院门诊就诊。查体:轻度贫血貌,肝、脾及淋巴结不肿大。外周血Hb87g/L,WBC5.7×109/L,白细胞分类正常,BPC87×109/L。骨髓增生活跃,粒系0.556,红系0.254,原始粒细胞0.004,早幼粒细胞0.036,粒、红系均有病态造血,原始单核细胞0.072,幼稚单核细胞0.044。诊断为骨髓增生异常综合征（MDS）-RAEB。患者因工作原因未进一步诊治。半年后患者因上述症状加重伴不规则低热而入院。查体:重度贫血貌,左腋下可触及黄豆大无压痛淋巴结,肝肋缘下5cm,脾肋缘下10cm,质均硬。外周血Hb37g/L,WBC46.7×109/L,原始粒细胞0.02,早幼粒细胞0.01,幼稚单核细胞0.03,单核细胞0.20,BPC34×109/L;骨髓增生极度活跃,原始粒细胞0.052,早幼粒细胞0.016,红系0.100,粒、红二系均有病态造血,幼稚单核细胞0.010,巨核细胞增生受抑;中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率10%,积4分;Ph染色体检查（-）,聚合酶链反应（PCR）检测bcr/ablmRNA（-）;骨髓活检示巨核和红系各阶段细胞明显减少,单核细胞增多,网硬蛋白较正常明显增多。诊断为慢性粒-单核细胞白血病（CMML）。给予HA方案（高三尖杉酯碱4mg/d,静滴,第1～3天;阿糖胞苷0.2g/d,静滴,第1～7天）治疗。化疗后骨髓抑制较明显,间歇3周时外周血WBC0.7×109/L,骨髓增生活跃,原始粒细胞0.445,早幼粒细胞0.070,原始单核细胞0.035,幼稚单核细胞0.075,红、巨核二系明显受抑;过氧化酶染色（+++）～（++++）;流式细胞仪单克隆抗体免疫分型CD70.017,CD11b0.452,CD190.004,CD330.161,HLA-DR0.019;PCR检测IgH基因重排（-）,TCRγI-Jγ基因重排（+）。诊断为MDS转变为急性髓系白血病（AML）。由于患者HA方案化疗后白细胞计数持续低于1.0×109/L达35天,无法耐受联合化疗,即给予足叶乙甙50～100mg/d口服,同时联合α干扰素3.0×106U/d,皮下注射。治疗后肝、脾较前缩小,病情较稳定。3个月后肝、脾较前增大；骨髓增生活跃,原始粒细胞0.100,早幼粒细胞0.035,红、巨核二系受抑,单核细胞0.010,原始淋巴细胞0.200；原始淋巴细胞POX（-）,PAS颗粒阳性,单抗免疫分型CD70.196,CD11b0.087,CD190.023,CD330.406,HLA-DR0.207；PCR检测IgH基因重排（-）,TCRγI-Jγ基因重排（+）。考虑为AML治疗后同时存在髓系和T淋巴系克隆。给予VP方案（长春新碱2mg/d静注,第1和第8天;泼尼松60mg/d口服，第1～14天）联合羟基脲0.5～1.0g/d口服,治疗后病情明显好转,肝、脾缩小,复查骨髓增生活跃,原始粒细胞0.035,早幼粒细胞0.015,幼稚单核细胞0.035,幼稚淋巴细胞0.015,红、巨系仍受抑。继续干扰素治疗。1个月后患者病情恶化,肝、脾迅速增大;白细胞迅速升至53.1×109/L；骨髓增生活跃,早幼粒细胞0.035,幼稚单核细胞0.060,原始淋巴细胞0.465,原始淋巴细胞POX（-）,PAS颗粒阳性;单抗免疫分型CD70.053,CD190.350,CD330.070,HLA-DR0.264；PCR检测IgH基因重排（+）,TCRγI-Jγ基因重排（+）。诊断为急性淋巴细胞白血病（ALL）,且转变为B细胞系。给予VDLP方案（长春新碱,柔红霉素,门冬酰胺酶和泼尼松）治疗后未缓解自动出院。

　　讨论:目前发现MDS转化的AML（MDS/AML）与典型AML的白血病起源不同,可同时存在多个具有不同染色体异常的克隆和亚克隆,而典型AML只起源于一个异常克隆,一般无亚克隆。该患者起病为MDS-RAEB,半年后发展为CMML,经联合化疗后转变为AML,但其TCR基因重排阳性,说明此时可能已存在累及淋巴系亚克隆,经治疗后髓系幼稚细胞下降,而淋系幼稚细胞渐升高,同时原始细胞免疫标志、组化等检测也相应发生改变,4个月后完全演化为ALL。肿瘤克隆演化可能是MDS/AML治疗困难和预后差的分子生物学机制之一。

收稿:1999-01-04

　　修回:1999-06-07