骨髓增生异常综合征[3]

1.诊断在不能解释的难治性贫血应考虑到MDS。骨髓象细胞增生正常或增生活跃并伴病态造血的形态学特征，原始细胞比例＜30%可诊断为MDS。对某些呈现巨幼红细胞的病例，应检查血清叶酸和维生素B12的水平克隆性核型异常可进一步支持诊断。然后，仔细检查血象与骨髓象以做出MDS的亚型诊断

2.诊断标准（1）法、美、英等国协作组分类（FAB分型）诊断标准：①难治性贫血（RA）：血象：贫血，偶有粒细胞减少血小板减少而无贫血，网织红细胞减少。红细胞和粒细胞形态可有异常原始细胞无或＜1%；骨髓象：增生活跃或明显活跃。红系增生并有病态造血现象。很少见粒系及巨核系病态造血现象原始细胞＜5%。②环状铁粒幼细胞增多性难治性贫血（RAS）：铁染色显示骨髓中环形铁粒幼细胞占所有有核细胞数的15%以上，其他同RA。③难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）：血象：二系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞＜5%骨髓增生明显活跃，粒系及红系均增生。三系都有病态造血现象。原始细胞Ⅰ+Ⅱ型为5%～20%④慢性粒单核细胞白血病（CMMoL）健康搜索：骨髓和外周血中的原始粒细胞及病态造血现象与RAEB相同，原始单核细胞＜5%，血中以成熟单核细胞为主且数量＞1×109/L。⑤转变中的RAEB（RAEB-T）：骨髓中原始细胞20%～30%，余同RAEB。原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒细胞Ⅰ型：大小不等，胞质无颗粒核染色质疏松核仁明显，核/质比例大。Ⅱ型：细胞质中有少许嗜天青颗粒，核/质比例较小，核中位，其他同Ⅰ型。（2）国内诊断标准：①骨髓中至少有二系病态造血表现。②外周血有一系二系或全血细胞减少，偶可白细胞增多，可见有核红或巨大红细胞及其他病态造血表现。③除外其他引起病态造血的疾病如红白血病、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病，原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血，再生障碍性贫血诊断MDS后再按骨髓及外周血原粒＋早幼粒细胞的百分比进一步分RA、RAS、RAEBRAEB-T。FAB亚型中CMMoL已为白血病，不再归入MDS健康搜索。从近年北京协和医院临床应用看，MDS诊断仍以应用FAB分型为宜国内标准将原始粒及早幼粒细胞替代原始细胞Ⅰ、Ⅱ型易使诊断中RAEB、RAEB-T所占的比例增加。（3）WHO诊断标准：WHO基于一些病理学家的协助研究提出了MDS的诊断分型标准：①难治性贫血（RA）。②环形铁粒幼细胞增多性难治性贫血（RAS）。③难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；此三型与FAB诊断标准相同，删除FABA中RAEB-T和CMMoL二型。此外又增加如下几型。④伴多系病态造血的难治性细胞减少即指那些不伴贫血的具有二系以上病态造血的血细胞减少⑤5q-综合征。⑥不能分类，指不能归纳入上述各型的MDS。

3.诊断标准评析

（1）FAB诊断标准：形态诊断易于掌握普及与预后和治疗相关性较密切缺点是有些临床特殊型别，如低增生MDS、单系减少为主的MDS等未能包涵在内。因而应用FAB标准时尚需注意以下几点。①病态造血不单纯细胞形态，亦包括细胞比例。②周围血原粒比例在FAB分型中，不如骨髓原粒比例重要，诊断MDS需至少2次以上，不同部位骨髓穿刺结果综合判断。③单纯仅凭少数原粒中有Auer小体即定为RAEB-T不够严密④对于少数相对少见MDS要注意其各自特点并应连续观察患者变化再做诊

（2）国内诊断标准：把原粒＋早幼粒作为判定分型标准为其不足之处，早幼粒与预后无相关这样不适当地把患者病情估计过重

（3）WHO标准：WH0标准把RAEB-T归入白血病，但其与老年白血病在临床细胞生物学特点及治疗反应明显不同，两者不能等同。难治性多系伴有病态造血的细胞减少，不能分类MDS两型，缺乏生物学、遗传学和临床基础，不能作为独立型别。

（4）IPSS分型标准：综合细胞遗传学、血象、骨髓原粒细胞数三方面判断患者临床病程和预后较全面反映了MDS临床病程与预后相关最紧密，是目前分型标准中最好者，但限于染色体技术在许多单位尚未普及，且需要较熟练的掌握染色体技术的实验室人员，其应用受到限制。在目前条件下，仍以FAB分型较易掌握和普及，推荐基层采用此分型方法，便于资料交流和比较。当然随着对MDS认识的进一步深化，将来会出现综合分子生物学和遗传学、临床多种角度制度的新的分类标准。

鉴别诊断：MDS的典型特征是外周血三系血细胞减少，骨髓增生活跃，骨髓中有一系以上的病态造血表现。具备上述3个特点时容易作出诊断。但10%左右MDS患者就诊时可表现为骨髓增生低下，约1/4患者无明显病态造血表现，此时需与巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血及其他骨髓增生性疾患鉴别临床上应用的鉴别诊断方法有以下3类：

1.综合判断鉴别诊断的指标包括血清叶酸、VitB12；Coombs，Ham，糖水，蛇毒溶血试验CD55和CD59阴性细胞的检测等有关溶血性贫血的检查；骨髓核素显像；细胞免疫表型；染色体；N-ras基因突变；axl基因表达；造血祖细胞培养等。如血清叶酸VitB12正常，溶血试验阴性而伴有以下指标1项或多项：染色体畸变，造血祖细胞集落生成减少，集簇/集落增加，骨髓核素显像外周及中心造血组织正常或虽减低但伴有多个灶性造血灶，骨髓单个核细胞CD34+比例明显增多，N-ras基因突变，axl基因表达增加erb-Aerb-B表达增加等均支持MDS的诊断。

2.连续观察临床病情改变营养性巨幼细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）可有病态造血但在治疗后可消失。MDS患者病程中FAB亚型可以相互转化。大多数情况下按RA或RAS-RAEB→RAEB-T→顺序转化，但亦可由于治疗或其他未知因素作用F由RAEB转为RA或RAS，由RAEB-T转为RAEB或RA。骨髓增生程度亦可以由增生活跃转为增生低下，由增生低下转为增生活跃。骨髓中病态造血亦可由无到有，由有到无。临床上通过连续观察患者病情改变，在除外了其他疾病后，在某一阶段出现典型MDS的特征可确诊。

3.试验治疗经1个月按正规剂量补充叶酸、VitB12而患者无明显贫血改善可基本排除巨幼细胞性贫血。应用雄性激素＋免疫抑制剂治疗半年以上病情无改善大多不支持再生障碍性贫血诊断。应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂有效可能支持溶血性贫血或原发性血小板减少性紫癜。应用上述试验治疗并结合其他本病特点，可排除临床上易于与MDS混淆健康搜索的有关疾病健康搜索，从而有助于MDS的诊断。但少数病例鉴别困难，需临床长期随访。

治疗：由于病因和发病机制尚未完全阐明，迄今为止MDS还没有统一的特异治疗方案。但对于MDS治疗原则的认识已逐渐趋于一致。虽然MDS就其实质来说是一组恶性克隆性疾患转变为白血病的危险性很高但患者的自然临床过程和转归差异极大，真正转变为AML的患者不超过总体的30%。多数患者终其健康搜索一生并未发生白血病转化，而是一直处于顽固性血细胞减少状态。这些患者生活和生命所受到的实际威胁是血细胞减少所引致的生活质量劣化和并发症，如感染、出血、贫血性心脏改变等加之，根据现行诊断标准和检测手段所诊断的早期低危MDS，并不能百分之百地肯定其恶性性质因此，MDS的治疗必须个体化地分别决策。对于有明确白血病基本表征的患者，如RAEB-Ⅱ、RAEBT，可考虑采用与AML基本相同的治疗选择，目标是杀灭恶性克隆，恢复正常造血功能。对于大多数病程平稳主要表现顽固性血细胞减少而基本上没有恶性表征的患者，如RA、RARS以及某些RAEB-Ⅰ，则治疗目标应是提高血细胞数量和保持较好的生活质量。对这类患者不宜过早地使用风险很大的强烈化疗手段经验证明，IPSS危度评估、患者年龄以及包括染色体核型在内的血细胞生物学特性检测，对于MDS治疗决策有重要指导意义。现将已经用于MDS的各种治疗手段分述如下

1.支持治疗贫血严重者定期输用浓集红细胞以保持较好的生活质量。血小板＜20×109～30×109/L且出血倾向明显者可输用浓集血小板。合并感染者有指征地使用抗感染治疗必要时辅用静脉丙种球蛋白输注因反复输血而有铁负荷过多表征者可予驱铁治疗，等等。对于低危MDS支持治疗应作为基本治疗手段。