北京友谊医院心脏中心王永亮陈淼李虹伟沈璐华顾复生
一例老年男性,有“
心绞痛”病史30余年,冠脉造影检查未见左主干开口,右冠脉向左冠脉发出粗大侧支。本期病例讨论要探究的是――
病历摘要
男性,72岁。30年前劳累后出现心前区疼痛,休息后5分钟内缓解。此后胸痛症状间断发作,1~2次/月,多由劳累诱发。入院前14天,患者无明显原因出现
心悸,伴心前区不适,无明显
胸闷、胸痛,外院诊断为“心房纤颤”,给予胺碘酮治疗后,心悸症状较前缓解。此次为进一步诊疗入院。
既往有高
血压病史。
检查
查体:血压150/80mmHg,心界正常,心率57次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动良好。
心电图:窦性心率,61次/分,未见明显ST-T改变。
超声心动图:左房3.73cm,左室舒张末期内径5.37cm,左室收缩末期内径3.0cm,左室射血分数0.75,室间隔厚度1.07cm。
心肌核素显像（静态）:心肌显影清晰,左右心腔大小正常,前壁、后侧壁近心尖部放射性分布明显稀疏,余未见异常稀疏缺损区及花斑样改变。
动态心电图:阵发心房纤颤。
冠脉造影:见下图。图注:左主干（LM）开口未见,右冠状动脉（RCA）远端50%局限狭窄,前向血流TIMI3级,RCA至冠脉左前降支（LAD）及回旋支（LCX）侧支供血至LM远端,前向血流TIMI3级,通过侧支可见LAD近端40%弥漫狭窄,LCX远端80%~90%弥漫狭窄。
诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能Ⅰ级（NYHA分级）、左主干及三支病变（累及LAD、LCX、RCA）、高血压病3级（极高危）
诊治思维剖析
文献报告有以下LM病变原因
①单支先天性冠状动脉畸形:左冠状动脉或RCA缺如,多为RCA缺如;
②LM先天闭塞;
③LM闭塞后RCA向左冠状动脉发出侧支。
本病例LM闭塞可能性大
有理有文献报道,先天性LM缺省或畸形时,RCA通向左冠脉交通支多由RCA近段发出,且多为前向血流,罕见远端发出者。Ipton认为,单支冠状动脉是少见的先天性解剖畸形,如无冠状动脉狭窄,并不发生典型心绞痛,异常单支冠状动脉和心绞痛症状之间也不存在明显必然关系。
有据患者有“心绞痛”病史30余年,有足够侧支循环形成时间,冠脉走行符合解剖结构,冠脉造影可见血流方向为RCA-LAD-LM-LCX,因此不考虑单冠脉畸形或LM先天闭塞。目前考虑患者LM闭塞,RCA向LM发出侧支可能性大。
LM闭塞原因
患者为老年男性,存在高血压等冠心病危险因素,有心前区疼痛症状,故目前考虑诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病明确。
治疗建议
因患者症状稳定,无明显缺血依据,心功能无明显受损。结合患者高龄特点,考虑药物治疗。目前随访3个月,患者情况良好。
知识点
正常冠状动脉起源
正常主动脉根部由左室流出道及三个冠状窦构成,通常只有两个冠状窦发出冠状动脉,开口位于窦管结合部下方。不论是否发出冠状动脉,左、右冠窦总是贴近肺动脉圆锥。正常冠状动脉解剖变异范围较大,小分支在数量、起源和分布上存在较大差异,但心肌表面较大的冠状动脉大体固定。
CCA定义和分类
目前对于先天性冠状动脉畸形（CCA）的定义和分类尚缺乏统一认识。一般来说,任何普通人群中罕见的冠脉模式,包括冠脉起始、分布和终止异常均可视为畸形。
Yanamaka根据临床特点将CCA分为良性和潜在危险性CCA。良性CCA包括:①并行LM（LAD、LCX分别开口于左冠窦）;②LCX缺如,或起源于右冠窦或RCA;③冠脉开口过高、分布正常;④左冠状动脉或RCA开口于后冠窦;⑤冠状动脉间沟通;⑥小的冠状动脉瘘。潜在危险性CCA包括:①冠状动脉起源于肺动脉;②左冠状动脉起源于右冠窦;③RCA起源于左冠窦;④单支冠状动脉;⑤大的冠状动脉瘘。
2000年欧洲心胸外科学会和先天性心脏病外科数据库委员会将CCA分为7类:①冠脉肺动脉起源畸形;②冠脉主动脉起源畸形;③先天性左冠脉主干闭锁;④冠状动脉瘘;⑤冠状动脉异常沟通;⑥
冠状动脉瘤;⑦先天性冠脉狭窄。
责任编辑刘屹循环
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